Отправить статью по E-mail 
Опубликовать комментарии Вегетативная дисфункция и адаптационно-резервные возможности у детей, рожденных с внутриутробной задержкой роста, в первом полугодии жизни
- Авторы: Иванов Д.О.1, Козлова Л.В.2, Деревцов В.В.3
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- Совет Федерации Федерального собрания Российской Федерации
- ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России
- Выпуск: Том 7, № 4 (2016)
- Страницы: 77-89
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.rcsi.science/pediatr/article/view/5971
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED7477-89
- ID: 5971
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Объективным критерием глубины стресса является состояние центральной нервной системы, ее вегетативного отдела [9, 25, 26, 29–31], которое в период эмбрионального развития определенным образом программируется [46–48, 53, 54]. В основе адаптации лежат стресс-реакции [35, 41, 43]. Особую важность приобретает именно первый год жизни ребенка [1, 6, 15, 40]. Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС), как показали исследования последних лет [3, 13, 14, 26, 27, 29, 30, 37, 43–45], выявление функционирования на гранях физиологической нормы [4, 12, 17–19, 27, 29–32, 38, 39, 42], сопровождающегося мобилизацией ресурсов, нередко способствующей развитию вегетативной дисфункции, нарушению адаптации у детей [8, 10, 11, 20, 21, 23, 24, 36, 47, 50, 51], дают научно обоснованные ответы на вопросы о том, как далеко от развития болезни находится ребенок, в чем он нуждается, когда и какие лечебно-профилактические мероприятия необходимо провести.
В связи с отмеченным, а также с высокими распространенностью [4, 13, 14, 38, 39] и риском трансформации в хронические заболевания не только у детей, но и у взрослых [2, 5, 27, 29–31], проблема вегетативной дисфункции продолжает интересовать ученых [7, 16, 18, 24, 28–31, 33, 37, 52, 55]. Но, изучению состояния вегетативной нервной системы и адаптации у детей, рожденных с внутриутробной задержкой роста (ВЗР), на наш взгляд, уделено недостаточно внимания.
Цель исследования: оценить состояние вегетативной нервной системы и адаптацию у детей, имевших ВЗР, в первом полугодии жизни.
Материал и методы
Под наблюдением в первом полугодии жизни находились дети, рожденные в исходе осложненных беременностей, в том числе ВЗР, — 1-я группа, и без ВЗР — 2-я группа. Практически здоровые дети, рожденные практически здоровыми матерями, составили 3-ю группу. Распределение пациентов представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение обследованных детей первого полугодия жизни
1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | |
2–3-и сутки жизни (n = 166) | |||
Всего | 72 (43,37 %) | 69 (41,57 %) | 25 (15,06 %) |
Мальчики | 25 (34,72 %) | 34 (49,28 %) | 12 (48 %) |
Девочки | 47 (65,28 %) | 35 (50,72 %) | 13 (52 %) |
1 месяц жизни (n = 156) | |||
Всего | 66 (42,31 %) | 65 (41,67 %) | 25 (16,03 %) |
Мальчики | 24 (36,36 %) | 33 (50,77 %) | 12 (48 %) |
Девочки | 42 (63,64 %) | 32 (49,23 %) | 13 (52 %) |
3 месяца жизни (n = 143) | |||
Всего | 57 (39,86 %) | 61 (42,66 %) | 25 (17,48 %) |
Мальчики | 21 (36,84 %) | 32 (52,46 %) | 12 (48 %) |
Девочки | 36 (63,16 %) | 29 (47,54 %) | 13 (52 %) |
6 месяцев жизни (n = 134) | |||
Всего | 55 (41,05 %) | 54 (40,3 %) | 25 (18,66 %) |
Мальчики | 20 (36,36 %) | 29 (53,7 %) | 12 (48 %) |
Девочки | 35 (63,64 %) | 25 (46,3 %) | 13 (52 %) |
Проведено нерандомизированное, контролируемое, сравнительное, проспективное, когортное исследование. Критериями включения участников исследования в сравниваемые группы явилось наличие физиологической беременности и осложненной беременности, в том числе с ВЗР и без таковой, а также добровольного информированного согласия. Критерием невключения участников исследования явилась ВЗР, обусловленная наследственными и инфекционными факторами. Критерий исключения — добровольный отказ законных представителей.
Набор материала осуществлялся на базе отделения физиологии новорожденных. В последующем дети и их родители приглашались в консультативно-диагностическое отделение центра. Исследование проводилось на базе Перинатального центра ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» М3 РФ, Санкт-Петербург, Россия. Каких-либо специфических факторов, способных повлиять на выводы исследования, не зафиксировано.
Продолжительность периода включения в исследование — 6 месяцев. Период наблюдения — 1 год. Измерение показателей проводили при рождении, в 1 месяц, в 3 месяца и в 6-месячном возрасте. В ходе исследования не произошло смещения запланированных временных интервалов. Нежелательные явления отсутствовали. Существенных ограничений исследования не имелось. Осуществлялась оценка клинико-анамнестических, физикальных, электрофизиологических данных и наблюдение.
Методы регистрации показателей осуществляли с помощью клинических осмотров и электрокардиографа. Состояние вегетативной нервной системы исследовали, используя метод кардиоинтервалографии (КИГ). КИГ позволяет получить надежные данные, выраженные в цифровых значениях, что дает возможность сравнивать результаты в различных группах детей, в разные возрастные периоды жизни.
Методика КИГ: ЭКГ записывали во втором стандартном отведении при скорости движения ленты 25 мм/с. Последовательный ряд 100 кардиоциклов регистрировали в положении ребенка лежа (до проведения тилт-теста) и во время проведения тилт-теста. В качестве тилт-теста при рождении использовали изменение положения головного конца кровати (подъем на 30°), в шесть месяцев жизни запись производили в положении сидя. Определяя интервал R–R, составляли динамический ряд.
Рассчитывали следующие показатели:
- М0 (мода) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует гуморальный канал регуляции, уровень функционирования системы;
- AМ0 (амплитуда моды) — число значений М0, выраженное в процентах, определяет состояние активности симпатического отдела ВНС;
- ΔХ (вариационный размах) — разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервала R–R, отражает уровень активности парасимпатического отдела ВНС;
- ИН (индекс напряжения) — информирует о напряжении компенсаторных ресурсов организма, об уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует исходный вегетативный тонус. Рассчитывается по формуле, предложенной Р.М. Баевским:
ИН = ;
2 × М0 × ΔХ
AМ0
- ИН2/ИН1 — показатель вегетативной реактивности.
- Оценивали исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность.
Адаптационные возможности изучали на основании функционирования вегетативной нервной системы, обусловливающей адекватную нагрузкам работу систем и организма в целом. Степень адаптации к условиям среды характеризовали по классификации, согласно которой выделили 4 ее уровня:
1) удовлетворительная адаптация — состояние полной или частичной адаптации к неадекватным условиям среды при минимальном напряжении регуляторных систем;
2) напряжение адаптации — состояние, характеризующееся изменением показателей, связанных преимущественно с процессами регуляции функции, при которых приспособление к неадекватным условиям среды может быть только кратковременным;
3) неудовлетворительная адаптация — состояние, отличающееся еще более выраженными изменениями регуляторных процессов (с явлениями астенизации, снижения функционального резерва), при котором регуляторные процессы не способны вывести организм ребенка к оптимальной, адекватной реакции на воздействие факторов внешней среды;
4) срыв адаптации — состояние, характеризующееся наличием гомеостатических нарушений в условиях покоя, проявляющихся неадекватным изменением уровня функционирования основных систем организма.
Размер выборки продиктован выделенными критериями включения в исследование, научными и этическими соображениями. Подобраны статистически равнозначные выборочные совокупности, воспроизводящие генеральную совокупность. Оценивали достоверность различий показателей между группами с использованием t-критерия Стьюдента в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро – Вилкса, р < 0,05). Использовали непараметрические критерии Манна – Уитни, Вилкоксона в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета компьютерных программ для статистического анализа StatSoft Statistica v 10.
Результаты исследования и их обсуждение
Дети, имевшие ВЗР, рождались от более старших отцов и матерей, от матерей с меньшими весоростовыми показателями до беременности. При ВЗР за время беременности женщины имели меньшие прибавки в весе. Чаще беременность осложнялась ВЗР при сочетанной хронической экстрагенитальной и генитальной патологии. Беременность у женщин 1-й группы, в сравнении с женщинами 2-й группы, протекала на фоне осложнений, частота которых в виде токсикоза была реже в 1,74 раза, угрозы прерывания — реже в 1,37 раза, отеков — реже в 1,36 раза, гематологических отклонений — реже в 1,25 раза, преэклампсии (практически сопоставима), фиксировались и другие осложнения: гипертензия, гестационный сахарный диабет, резус-иммунизация. Дети, имевшие ВЗР, как и дети, не имевшие ВЗР, чаще рождались от первой беременности, от первых родов. Патологическое течение родов наблюдалось у 59,72 % женщин 1-й группы. Так, у женщин 1-й группы зафиксированы преждевременный разрыв околоплодных оболочек, безводный промежуток 12 часов и более, слабость родовой деятельности. При ВЗР в 4,15 раза чаще зарегистрированы признаки гипоксии у плодов, что способствовало частому (в 1,63 раза) оперативному родоразрешению беременных, а роды вагинальным путем в 2,23 раза чаще осложнялись неправильным положением плода и в 3,83 раза чаще отхождением мекония в околоплодные воды (табл. 2).
Таблица 2. Соотношение некоторых факторов риска в течении беременности и родов у обследованных детей
Состояние | 1-я группа (n = 72) | 2-я группа (n = 69) |
Возраст родителей, M ± m [min-max] | ||
Отец, лет | 33,0 ± 6,0 | 31,0 ± 6,5* |
Мать, лет | 29,51 ± 4,99 | 28,44 ± 4,09* |
Весоростовые показатели матери, M ± m [min-max] | ||
Масса тела до беременности, кг | ||
Длина тела, см | 164,18 ± 6,2 | 166,45 ± 5,93* |
Прибавка в весе за беременность, кг | ||
Осложнения в течении беременности и родов, n (%) | ||
Гематологические отклонения, выявленные при антенатальном обследовании матери (тромбофилии, тромбоцитопении, болезнь Виллибранда, анемия) | 51 (70,83 %) | 61 (88,41 %) |
Преэклампсия легкой и умеренной степени | 17 (23,61 %) | 19 (27,54 %) |
Угроза прерывания беременности: – с первой половины; – со 2-й половины | 19 (26,39 %) 17 (89,47 %) 2 (10,53 %) | 25 (36,23 %) 21 (84 %) 4 (16 %) |
Токсикоз с 1-й половины беременности (легкой и средней степени тяжести) | 6 (8,33 %) | 10 (14,49 %) |
Отеки беременных | 13 (18,06 %) | 17 (24,64 %) |
Признаки внутриутробной гипоксии | 39 (54,17 %) | 9 (13,04 %) |
Преждевременное излитие околоплодных вод | 29 (40,28 %) | 38 (55,07 %) |
Безводный промежуток 12 часов и более | 7 (9,72 %) | 9 (13,04 %) |
Операция кесарева сечения | 17 (23,61 %) | 10 (14,49 %) |
Затруднительные роды в результате нарушения | 7 (9,72 %) | 3 (4,35 %) |
Вакуум-экстракция плода | 1 (1,39 %) | 3 (4,35 %) |
Стимуляция родовой деятельности | 4 (5,56 %) | 6 (8,7 %) |
Обвитие пуповины вокруг шеи | 7 (9,72 %) | 15 (21,74 %) |
Примечание: для значений, отмеченных * р < 0,05 между 1-й и 2-й группами. M — среднее значение показателя, m — стандартное отклонение среднего значения показателя, min — минимальное значение показателя, max — максимальное значение показателя, n — количество пациентов | ||
Дети 3-й группы рождены вагинальным путем практически здоровыми матерями, средний возраст которых составил 23,3 ± 4,5 года. Беременность у женщин протекала благоприятно.
Обследованные дети рождены доношенными. При рождении масса тела — 2678,01 ± 242,06 и 3343,62 ± 365,87 г, длина тела — 48,96 ± 1,42 и 51,83 ± 1,84 см соответственно у детей 1-й и 2-й групп. У детей 3-й группы при рождении масса тела — 3315,4 ± 359,2 г, длина тела 51,12 ± 2,64 см. Церебральная ишемия I–II степеней зафиксирована у 62,28 % новорожденных, имевших ВЗР (у 47,83 % детей 2-й группы). В клинической картине у 44,68 % новорожденных 1-й группы доминировал синдром угнетения ЦНС (у 18,18 % детей 2-й группы). Синдром возбуждения ЦНС имел место у 17,02 % детей 1-й группы и у 36,36 % детей 2-й группы. Вегетативная дисфункция выявлена у 38,3 % пациентов 1-й группы и у 45,46 % детей 2-й группы. Симметричный тип ВЗР диагностирован у 15 (20,83 %) новорожденных, асимметричный тип ВЗР — у 57 (79,17 %) пациентов 1-й группы. Грудной период жизни у детей 3-й группы протекал без особенностей.
Проявления вегетативной дисфункции у 38,3 % детей, имевших ВЗР, уже в раннем неонатальном периоде жизни представлены в основном изменениями показателей сердечно-сосудистой системы. Васкулярные расстройства разной степени выраженности в виде нарушений микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявляющиеся изменениями окраски кожи (бледность или покраснение кожных покровов) и характера дермографизма (преобладал «белый» дермографизм), «мраморностью» рисунка кожи и акроцианозом, проходящим цианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей, вегетативными пятнами Труссо, выявлены у 31,94 % детей 1-й группы. Нарушения микроциркуляции, сочетавшиеся с лабильностью пульса, изменением звучности кардиальных тонов, функциональным систолическим шумом, регистрировались у 54 % детей 1-й группы.
В динамике неонатального периода жизни вегетативные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей, имевших ВЗР, фиксировались в 3,8 раза чаще, чем у детей, не имевших таковой. Отметим, что мраморность рисунка кожи исчезла у 2 (3,03 %) детей, усилилась у 9 (13,64 %) пациентов, появилась у 20 (30,3 %) наблюдаемых. Имели место ранее не отмеченные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта у 25 % детей — срыгивания, икота, кишечные колики, метеоризм, нарушения кратности и характера стула, сопровождающиеся беспокойством.
К 3 месяцам жизни фиксировали уменьшение клинических проявлений вегетативной дисфункции с преобладанием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, а к 6-месячному возрасту отмечено увеличение клинических проявлений вегетативной дисфункции, но их процент был ниже, чем при рождении.
На 2–3-и сутки жизни среднее значение показателя АМ01 у детей 1-й группы сопоставимо с аналогичным показателем у детей 3-й группы и меньше, чем у детей 2-й группы. Меньшим у детей 1-й группы оказалось и среднее значение показателя ИН1 (р < 0,05), что свидетельствовало об ограничении симпатической активности, истощении адаптационных резервов. Несмотря на отягощенность анамнеза, дети 1-й группы имели практически сопоставимые с детьми 3-й группы показатели функционирования ВНС. В ответ на тилт-тест у детей 1-й группы адекватной реакции в виде повышения средних значений показателей АМ02, ИН2 не отмечалось, но и не зафиксировано их значительного уменьшения, свидетельствующего об истощении резервных ресурсов (табл. 3).
Следовательно, у новорожденных, имевших ВЗР, при проведении тилт-теста не наблюдали повышения симпатической активности, напряжения адаптационных ресурсов, т. е. их резервы адаптации были ограничены.
У детей 1-й и 2-й групп установлено преобладание симпатикотонии, которая регистрировалась чаще в 1,66 раза и в 1,68 раза соответственно, чем у детей 3-й группы. Гиперсимпатикотония зафиксирована у 85,07 % пациентов 1-й группы (у 86,15 % детей 2-й группы). Симпатикотония имела место у 56 % детей 3-й группы. Эйтония отмечена реже в 4,03 раза у детей 1-й группы и в 4,83 раза у детей 2-й группы, чем у детей 3-й группы. Ваготония определялась только у детей 3-й группы (рис. 1).
Нормальная вегетативная реактивность у детей 1-й группы регистрировалась в 1,1 раза реже, чем у детей 2-й группы, и в 1,51 раза реже, чем у детей 3-й группы. Отмечалось преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности у пациентов 1-й группы (в сравнении с детьми 2-й и 3-й групп), отражающей напряжение компенсаторных ресурсов. Асимпатикотоническая вегетативная реактивность, указывающая на истощение адаптационных ресурсов, с сопоставимой частотой выявлялась у детей 1-й и 2-й групп и большей частотой, чем у детей 3-й группы. Таким образом, у детей, имевших ВЗР, при проведении тилт-теста зафиксировали напряжение ограниченных адаптационных способностей (рис. 2).
В исследовании Л.А. Сучковой и др. показано, что дети с исходной гиперсимпатикотонией относятся к группе риска по развитию вегетативной дисфункции [33]. Г.А. Маковецкая и др. отмечают, что асимпатикотонический тип вегетативной реактивности является одним из критериев возникновения вегетативной дисфункции еще в доклиническом ее варианте [22].
Анализ адаптации показал, что удовлетворительная адаптация, при которой наблюдалось увеличение средних значений показателей АМ01 и ИН1, уменьшение среднего значения показателя ΔX1, регистрировалась чаще у детей 1-й группы, чем у детей 2-й группы. В структуре нарушений адаптации, представленной на рис. 3, показана лучшая адаптация у новорожденных, имевших ВЗР.
Отметим, что, несмотря на терапию беременных, имевших ВЗР, у их новорожденных отмечена высокая частота церебральной ишемии I–II степеней тяжести (у 65,28 %), а на 2–3-и сутки жизни при ограниченной симпатической активности наблюдается напряжение истощенных адаптационно-компенсаторных ресурсов. Обращают на себя внимание высокие проценты асимпатикотонической вегетативной реактивности и нарушений адаптации у детей 1-й и 2-й групп в сравнении с детьми 3-й группы, что в сочетании с особенностями течения беременности и родов закладывает основу вегетативной дисфункции.
К концу неонатального периода жизни у всех групп детей отмечено увеличение средних значений показателей АМ01 (р < 0,05), ИН1 (р < 0,05), свидетельствующих о повышении симпатической активности и напряжении адаптации, что служит индикатором повышенных требований, предъявляемых внешней средой к новорожденному. Более выраженные изменения наблюдались у детей, имевших ВЗР. Так, среднее значение показателя АМ01 у детей 1-й группы больше аналогичного показателя у детей 3-й группы и достоверно меньше, чем у детей 2-й группы. Несмотря на то, что среднее значение показателя АМ01 у детей, имевших ВЗР, меньше, чем у детей 2-й группы, в 1-й группе зарегистрирована большая активация симпатического звена, сопровождавшаяся его еще большим напряжением. При проведении тилт-теста дети 1-й группы оказались более адаптированными и реагировали адекватно. Но, у детей именно 1-й группы было отмечено большее колебание показателя вегетативной реактивности, что указывало на неоднородность группы и разную степень нарушения адаптационных резервов (см. табл. 3). Кроме того, именно у детей, имевших ВЗР, проявления вегетативной дисфункции усилились и стали выявляться чаще.
Таблица 3. Показатели кардиоинтервалограмм у обследованных детей в динамике первого полугодия жизни
Показатели | 1-я группа (n = 72) | 2-я группа (n = 69) | 3-я группа (n = 25) | |||
в покое | тилт-тест | в покое | тилт-тест | в покое | тилт-тест | |
2–3-и сутки жизни, M ± m [min-max] | при рождении, M ± m | |||||
М0 | 0,43 ± 0,07 | 0,44 ± 0,08 | 0,44 ± 0,06 | 0,44 ± 0,07 | 0,44 ± 0,02 | 0,46 ± 0,03 |
АМ0 | 38,38 ± 12,58 [14–71] | 39,32 ± 13,44 [13–75] | 42,22 ± 12,13 [22–72] | 37,48 ± 10,34* [16–58] | 38,6 ± 6,22 | 43,93 ± 5,53 |
ΔХ | 0,13 ± 0,06 | 0,15 ± 0,08 | 0,13 ± 0,06 | 0,13 ± 0,05 | 0,11 ± 0,02 | 0,11 ± 0,02* |
ИН | 448,52 ± 280,81 | 441,44 ± 278,7 | 473,59 ± 276,72** | 394,87 ± 234,67* | 499,6 ± 77,85 | 546,02 ± 203,52* |
ПВР | 1,23 ± 0,33 | |||||
1 месяц жизни, M ± m [min-max] | ||||||
М0 | 0,37 ± 0,03*** | 0,36 ± 0,03 | 0,38 ± 0,05** | 0,37 ± 0,04** | 0,4 ± 0,02 | 0,37 ± 0,02 |
АМ0 | 44,63 ± 9,96*** [24–67] | 46,91 ± 10,67* [20–68] | 46,0 ± 10,76** [24–69] | 43,2 ± 11,33*/** [27–73] | 40,42 ± 2,28 | 34,92 ± 3,68* |
ΔХ | 0,11 ± 0,04*** | 0,1 ± 0,04 | 0,12 ± 0,05 | 0,12 ± 0,06 | 0,1 ± 0,01 | 0,1 ± 0,01 |
ИН | 650,89 ± 231,62*** | 707,62 ± 237,5* | 597,96 ± 254,13** | 576,89 ± 280,49** | 525,97 ± 101,5 | 503,98 ± 104,89 |
ПВР | 0,95 ± 0,12 | |||||
3 месяца жизни, M ± m [min-max] | ||||||
М0 | 0,4 ± 0,04 | 0,39 ± 0,04 | 0,41 ± 0,05 | 0,39 ± 0,04 | 0,42 ± 0,01 | 0,38 ± 0,01 |
АМ0 | 42,51 ± 9,25*** [23–62] | 41,86 ± 11,24* [22–69] | 43,15 ± 12,47*** [19–67] | 45,08 ± 11,39* [22–73] | 37,14 ± 2,18 | 41,92 ± 3,08* |
ΔХ | 0,12 ± 0,04 | 0,12 ± 0,08 | 0,13 ± 0,05 | 0,12 ± 0,05 | 0,1 ± 0,01 | 0,11 ± 0,01 |
ИН | 517,79 ± 148,16*** | 592,04 ± 178,23* | 551,69 ± 122,83** | 584,21 ± 117,8* | 473,51 ± 94,7 | 556,6 ± 100,4* |
ПВР | 1,2 ± 0,25 | |||||
6 месяцев жизни, M ± m [min-max] | ||||||
М0 | 0,43 ± 0,05 | 0,41 ± 0,04 | 0,43 ± 0,05 | 0,41 ± 0,04 | 0,42 ± 0,02 | 0,41 ± 0,02 |
АМ0 | 38,95 ± 11,82*** [21–73] | 44,46 ± 12,15* [23–77] | 39,67 ± 11,24 [19–66] | 44,87 ± 10,34*/*** [26–70] | 35,31 ± 1,94 | 35,62 ± 4,12 |
ΔХ | 0,14 ± 0,07 | 0,11 ± 0,05 | 0,14 ± 0,05 | 0,11 ± 0,04 | 0,11 ± 0,01 | 0,11 ± 0,01 |
ИН | 443,68 ± 159,74*** | 602,06 ± 148,16* | 407,68 ± 167,28**/*** | 559,07 ± 101,59* | 405,92 ± 84,08 | 418,25 ± 82,33 |
ПВР | 1,15 ± 0,23 | |||||
Примечание: для значений, отмеченных * р < 0,05 — в ответ на нагрузку, ** р < 0,05 — между группами, *** р < 0,05 — в динамике наблюдения. M — среднее значение показателя, m — стандартное отклонение среднего значения показателя, min — минимальное значение показателя, max — максимальное значение показателя, n — количество пациентов | ||||||
У детей 1-й и 2-й групп сохранялось преобладание симпатикотонии, частота гиперсимпатикотонии увеличилась. Эйтонической и ваготонической направленности исходного вегетативного тонуса, в сравнении с детьми 3-й группы, не зафиксировано (см. рис. 1).
У детей 1-й группы отмечены больший рост частоты нормальной вегетативной реактивности, высокий процент асимпатикотонической вегетативной реактивности. В то же время у детей 3-й группы асимпатикотоническая вегетативная реактивность уже не выявлялась (см. рис. 2). Изменение вегетативной реактивности в сторону улучшения отмечено у 51,52 % детей, имевших ВЗР (46,15 % детей 2-й группы). Внимания заслуживают 28,79 % детей 1-й группы и 33,85 % детей 2-й группы, у которых наблюдался при гиперсимпатикотонии переход асимпатикотонической вегетативной реактивности в гиперсимпатикотоническую (12,12 и 7,69 %), гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности в асимпатикотоническую (4,55 и 10,77 %), нормальной вегетативной реактивности в асимпатикотоническую (7,58 и 9,23 %), сохранение асимпатикотонической вегетативной реактивности (4,55 и 9,23 % соответственно).
У детей 1-й и 2-й групп наблюдалось улучшение адаптации. Так, удовлетворительная адаптация регистрировалась у 33,33 % детей, имевших ВЗР, состояние напряжения адаптации — у 34,85 % детей и неудовлетворительная адаптация — у 21,21 % пациентов. Срыв адаптации отмечен у 7 (10,61 %) обследованных 1-й группы (см. рис. 3).
В результате исследования установлено, что что функционирование ВНС у детей 1-й группы с учетом терапии беременных происходили иначе, чем у здоровых новорожденных, по некоторым анализируемым показателям аналогично детям 2-й группы. Известно, что в процессе онтогенеза под влиянием хронической гипоксии в структуре симпатических нервных окончаний происходят более выраженные изменения [40]. К месячному возрасту у детей данные изменения имели характерную симпатическую окраску, но сохранялось больше детей с асимпатикотонической вегетативной реактивностью. Несмотря на повышение к концу неонатального периода жизни уровня адаптации у детей 1-й группы, сохранялось ее напряжение. Несбалансированность звеньев негативно отражалась на адаптивных способностях. В то же время у здоровых детей отмечалось адекватное удержание системы в состоянии равновесия. Происходила необходимая перестройка работы органов и систем, что повышало адаптационные возможности.
В возрасте 3 месяцев жизни у всех детей симпатическая активность снижалась, однако у детей, имевших ВЗР, это происходило менее выраженно, хотя среднее значение показателя АМ01 было меньше, чем у детей 2-й группы, и больше в сравнении с детьми 3-й группы. Аналогичные изменения наблюдались и со средними значениями показателя ИН1, указывающими на состояние компенсаторных резервов, которые у детей 1-й и 2-й групп напряжены. В ответ на тилт-тест у детей 2-й группы (несмотря на повышенную симпатическую активность и напряжение компенсаторных ресурсов) и у пациентов 3-й группы имела место адекватная реакция. А вот у детей 1-й группы выявлено достоверное снижение симпатической активности, о чем свидетельствовало среднее значение показателя АМ02 (р < 0,05), и напряжение компенсаторных резервов, на что указывало среднее значение показателя ИН2 (см. табл. 3).
У детей 1-й и 2-й групп доминировала симпатикотония, при этом у 98,25 % детей 1-й группы регистрировалась гиперсимпатикотония (у 93,33 % детей 2-й группы) (см. рис. 1).
Частота асимпатикотонической, гиперсимпатикотонической, нормальной вегетативной реактивности у детей 1-й и 2-й групп сопоставима. Следует отметить, что частота нормальной вегетативной реактивности у детей 1-й и 2-й групп, в сравнении с детьми 3-й группы, регистрировалась реже, при этом асимпатикотоническая вегетативная реактивность имела место только у детей 1-й и 2-й групп (см. рис. 2).
Высокая частота нарушений адаптации фиксировалась у детей, имевших ВЗР (70,18 %), у детей 2-й группы — 62,3 %. В структуре нарушений адаптации у детей 1-й и 2-й групп доминировало напряжение адаптации, довольно часто фиксировался срыв адаптации (см. рис. 3).
К концу первого полугодия жизни у всех детей симпатическая активность продолжала снижаться. У детей 1-й и 2-й групп симпатическая активность не различалась и была выше (р < 0,05), чем у детей 3-й группы. Напряжение адаптационных ресурсов у всех наблюдаемых детей также снижалось, о чем свидетельствовали средние значения показателей ИН1. Однако у детей 1-й и 2-й групп компенсаторные ресурсы были напряжены. В ответ на тилт-тест у всех обследованных детей имела место адекватная реакция (см. табл. 3).
У детей 1-й и 2-й групп, как и ранее, доминировала симпатикотония, при этом гиперсимпатикотония регистрировалась несколько реже — у 88,24 % детей 1-й группы и у 87,04 % детей 2-й группы. Эйтония имела место только у детей 1-й группы (см. рис. 1).
Рис. 1. Исходный вегетативный тонус у обследованных детей в динамике первого полугодия жизни
У детей 1-й группы отмечался значительный рост частоты и преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности, сохранялся высокий процент асимпатикотонической вегетативной реактивности, частота нормальной вегетативной реактивности уменьшилась. При этом частота асимпатикотонической вегетативной реактивности у детей 2-й группы уменьшилась (с 18,03 до 9,26 %), а у детей 3-й группы не фиксировалась уже к первому месяцу жизни (см. рис. 2).
Рис. 2. Вегетативная реактивность у обследованных детей в динамике первых шести месяцев жизни
Анализ адаптации свидетельствовал о ее улучшении у детей 1-й и 2-й групп. В структуре нарушений адаптации у детей 1-й и 2-й групп доминировало напряжение адаптации (см. рис. 3).
Рис. 3. Состояние адаптации у обследованных детей в динамике первого полугодия жизни
Заключение
ВЗР у детей связана:
1) в раннем неонатальном периоде жизни с ограниченной и меньшей симпатической активностью, напряжением истощенных компенсаторных ресурсов; сопоставимой частотой гиперсимпатикотонии (у 86,15 %), асимпатикотонической вегетативной реактивности (у 36,11 %), большей частотой гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (у 26,39 %, в 1,3 раза);
2) в 1 месяц жизни с большей частотой клинических проявлений вегетативной дисфункции (в 3,8 раза), более выраженным напряжением, но меньшим уровнем симпатической активности и большим напряжением адаптационных ресурсов, что подтверждалось высоким процентом при гиперсимпатикотонии (у 98,48 %, сопоставим), гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (у 31,82 %, в 1,29 раза чаще) и уменьшением частоты асимпатикотонической вегетативной реактивности (с 36,11 до 16,67 %, выявляемой в 1,75 раза реже), ростом удовлетворительной адаптации (с 27,78 до 33,33 %, выявляемой в 1,35 раза чаще);
3) в 3 месяца жизни с менее выраженным снижением и меньшей симпатической активностью, напряжением компенсаторных ресурсов, но менее выраженным; сопоставимой частотой гиперсимпатикотонии (у 98,25 %) сочетающейся с асимпатикотонической (у 18,03 %), гиперсимпатикотонической (у 29,51 %), нормальной (у 52,46 %) вегетативной реактивностью; сопоставимой частотой неудовлетворительной адаптации (у 19,67 %) и срыва адаптации (у 11,48 %);
4) в 6 месяцев жизни с сопоставимым, напряженным уровнем симпатической активности и напряжением адаптационных ресурсов, большей частотой гиперсимпатикотонии (у 88,24 %, сопоставима) сочетающейся с асимпатикотонической вегетативной реактивностью (у 16,36 %, в 1,77 раза чаще) и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (у 52,73 %, сопоставима), сопоставимой частотой срыва адаптации (у 7,27 %), что закладывает основу вегетативной дисфункции и сопровождается выраженными, более частыми клиническими проявлениями.
Вывод
ВЗР у младенцев связана с высоким процентом гиперсимпатикотонии с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, что способствует большей частоте и выраженности клинических проявлений вегетативной дисфункции.
Об авторах
Дмитрий Олегович Иванов
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: doivanov@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, и. о. ректора, главный неонатолог МЗ РФ Россия
Людмила Вячеславовна Козлова
Совет Федерации Федерального собрания Российской Федерации
Email: lvkozlova@senat.gov.ru
д-р мед. наук, профессор, заместитель председателя комитета Совета Федерации по социальной политике Россия
Виталий Викторович Деревцов
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России
Email: vitalyderevtsov@gmail.com
канд. мед. наук, педиатр, кардиолог, докторант Россия
Список литературы
- Баранов А.А. Педиатрия вчера, сегодня, завтра // Практика педиатра. – 2005. – № 1. – С. 3–5. [Baranov AA. Pediatrics yesterday, today, tomorrow. Praktika pediatra. 2005;(1):3-5. (In Russ.)]
- Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: в 2 т. – М.: Медицина, 1987. [Belokon’ NA. Heart and blood vessels disorders in children. Moscow: Meditsina; 1987. (In Russ.)]
- Боткина А.С. Вегетативные нарушения у детей с атопическим дерматитом // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 333–338. [Botkina AS. Vegetative disorders in children with atopic dermatitis]. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V., Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 333-38. (In Russ.)]
- Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., и др. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. [Veyn AM, Voznesenskaya TG, Vorob’eva OV, et al Vegetative disorders: clinical picture, diagnosis, treatment. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2003. (In Russ.)]
- Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. Приложение к журналу «Российский вестник перинатологии и педиатрии». – М., 1994. [Vel’tishchev YuE. Children’s state of health and general disease prevention strategy. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. Moscow; 1994. (In Russ.)]
- Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье детей как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача // Российский педиатрический журнал. – 1999. – № 2. – С. 6–13. [Vorontsov IM. Children’s health and ill-health as the basis of professional outlook and everyday practice of a pediatrician. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 1999;(2):6-13. (In Russ.)]
- Деревцов В.В. Состояние здоровья и адаптационно-резервные возможности у новорожденных от матерей с анемиями в динамике первого года жизни. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Смоленск, 2011. [Derevtsov VV. State of health and adaptive and reserve potential of newborns from mothers with anemia in the first year-of-life dynamics. [dissertation] Smolensk; 2011. (In Russ.)]
- Дудченко А.М. Пути и возможности стабилизации энергетических функций клеток при гипоксии // Материалы всероссийской конференции. – М., 1997. – C. 37. [Dudchenko AM. Ways and possibilities to stabilize energy function of a cell in hypoxia. (Conference proceedings). Moscow; 1997. P. 37. (In Russ.)]
- Дьячкова Г.И. Сердечный ритм при эмоциональном напряжении у детей // Педиатрия. – 1990. – № 8. – C. 25–27. [D’yachkova GI. Cardiac rhythm in emotio¬nal exertion in children. Pediatriya. 1990;(8):25-27. (In Russ.)]
- Ещенко Н.Д., и др. Метаболизм глютамата в компартментах головного мозга при гипоксии // Материалы всероссийской конференции. – М., 1997. – C. 40–41. [Eshchenko ND, et al. Metabolism of glutamate in brain compartments in hypoxia]. (Conference proceedings) Moscow; 1997. P. 40-1. (In Russ.)]
- Зарубина И.В., Шабанов П.Д. Молекулярная фармакология антигипоксантов. – СПб.: Н-Л, 2004. [Zarubina IV, Shabanov PD. Molecular pharmacology of antihypoxants. Saint Petersburg: N-L; 2004. (In Russ.)]
- Какабадзе С.А., Лекоев Г.З., Мерденова З.С. Состояние бульбарных и спинальных вегетативных центров у новорожденных с синдромом дыхательной недостаточности рефлекторного генеза // Педиатрия. – 1990. – № 4. – C. 45–49. [Kakabadze SA, Lekoev GZ, Merdenova ZS. State of bulbar and spinal vegetative centres in newborns with respiratory insufficiency syndrome of the reflex genesis. Pediatriya. 1990;(4):45-49. (In Russ.)]
- Козлова Л.В. К дискуссии по теме «Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков — болезнь или пограничное состояние» // Педиатрия. – 2003. – № 2. – C. 105–106. [Kozlova LV. To the discussion «Neurocirculatory dystonia – disease or border-line case». Pediatriya. 2003;(2):105-106. (In Russ.)]
- Козлова Л.В., Самсыгина Л.А., Алимова И.Л. Вегетативная дисфункция у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение). – Смоленск: СГМА, 2008. [Kozlova LV, Samsygina LA, Alimova IL. Vegetative dysfunction in children and young adults (clinical picture, diagnosis, treatment). Smolensk: SGMA; 2008. (In Russ.)]
- Колгушкина Т.Н. Основы перинатологии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007. [Kolgushkina TN. Fundamentals of perinatology. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2007. (In Russ.)]
- Короид О.А. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса в раннем постнатальном онтогенезе у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Смоленск, 1999. [Koroid OA. Dynamics of cardiovascular system indices and vegetative status in early postnatal ontogenesis in children with chronic pre-natal hypoxia. [dissertation] Smolensk; 1999. (In Russ.)]
- Курочкин А.А., и др. Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков — болезнь или пограничное состояние? // Педиатрия. – 2003. – № 2. – C. 96–98. [Kurochkin AA, et al. Neurocirculatory dystonia in children and young adults — disease or borderline condition? Pediatriya. 2003;(2):96-98. (In Russ.)]
- Курочкин А.А., Кушнир С.М., Антонова Л.К. Функциональная диагностика синдрома вегетативной дистонии // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 22–31. [Kurochkin AA, Kushnir SM, Antonova LK. Functional diagnosis of vegetative dystonia synd¬rome. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 22-31. (In Russ.)]
- Кушнир С.М. К вопросу о нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков // Педиатрия. – 2003. – № 2. – C. 106–08. [Kushnir SM. To the issue of neurocirculatory dystonia in children and young adults. Pediatriya. 2003;(2):106-08. (In Russ.)]
- Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятие, механизмы и способы коррекции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1997. – Т. 124. – № 9. – С. 244–254. [Luk’yanova L.D. Bioenergetic hypoxia: concept, mechanisms of action and correction techniques. Byulleten’ eksperimental’noy biologii i meditsiny. 1997;124(9):244-54. (In Russ.)]
- Лукьянова Л.Д. Механизмы действия антигипоксантов. Антигипоксанты — новый класс фармакологических веществ // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Серия «Фармакология и химиотерапевтические средства. Антигипоксаны». – М., 1991. – С. 5–26. [Luk’yanova LD. Mechanisms antihypoxants action. Antihypoxants — new class of pharmacological substances. Moscow; 1991. P. 5-26. (In Russ.)]
- Маковецкая Г.А., Захарова Л.И., Фролова И.И. Состояние вегетативной нервной системы у детей раннего возраста, родившихся у женщин с проявлением фетоплацентарной недостаточности на фоне кардиальной патологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1995. – Т. 40. – № 6. – С. 30. [Makovetskaya GA, Zakharova LI, Frolova II. Condition of the vegetative nervous system in young children born from mothers with fetoplacentar insufficiency due to cardiac pathology. Rossiyskiy vestnik pe¬rinatologii i pediatrii. 1995;40(6):30. (In Russ.)]
- Меерсон Ф.З. Концепция долговременной адаптации. – М.: Дело, 1993. [Meerson FZ. Concept of long-term adaptation. Moscow: Delo; 1993. (In Russ.)]
- Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца. – М., 1993. [Meerson FZ, Malyshev IYu. Phenomenon of adaptive stabilization and heart protection. Moscow; 1993. (In Russ.)]
- Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Павленко В.А. Клиническая эффективность сверхмалых доз аффинно-очищенных антител к белку S-100 у детей с вегетативным дисбалансом, перенесших острый обструктивный бронхит // Педиатр. – 2016. – Т. 7. – № 1. – С. 43–49. [Mel’nikova IM, Mizernickij JuL, Pavlenko VA. Clinical efficiency of midget doses of the affine cleared antibodies to S-100 protein at the children with dysfunction of autonomic nervous system and acute obstructive bronchitis in anamnesis. Pediatr. 2016;7(1):43-49. (In Russ.)]
- Морено И.Г. Вегетативные и гуморальные нарушения сердечного ритма и проводимости у детей // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 259–266. [Moreno IG. Vegetative and humoral violation of cardiac rhythm and conduction system in children. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 259-266. (In Russ.)]
- Неудахин Е.В., Кушнир С.М., Антонова Л.К. Патогенез синдрома вегетативной дистонии // Ши¬ляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 130–142. [Neudakhin EV, Kushnir SM, Antonova LK. Pathogenesis of ve¬getative dystonia syndrome. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 130-142. (In Russ.)]
- Неудахин Е.В., и др. Состояние центральной гемодинамики при гипотрофии у детей грудного возраста // Педиатрия. – 1993. – № 2. – С. 56–59. [Neuda¬khin EV, et al. Condition of central hemodynamics in hypotrophy in infants. Pediatriya. 1993;(2):56-59. (In Russ.)]
- Неудахин Е.В. Краткие сведения об основных анатомо-физиологических особенностях вегетативной нервной системы // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 15–21. [Neudakhin EV. Overview of basic anatomo-physiological features of the vegetative nervous system. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 15-21. (In Russ.)]
- Неудахин Е.В. К вопросу о вегетативных расстройствах у детей // Педиатрия. – 2003. – № 2. – C. 101–103. [Neudakhin EV. To the issue of vegetative disorders in children. Pediatriya. 2003;(2):101-103. (In Russ.)]
- Неудахин Е.В., Кушнир С.М. Синдром вегетативной дистонии у детей и подростков // Медицинская газета. – 2006. – № 73. – С. 8–9. [Neudakhin EV, Kushnir SM. Vegetative dystonia syndrome in children and young adults. Meditsinskaya gazeta. 2006;(73):8-9. (In Russ.)]
- Панков Д.Д., Румянцев А.Г. К вопросу о дефиниции терминов «нейроциркуляторная дистония» и «пограничные состояния» // Педиатрия. – 2003. – № 2. – C. 98–100. [Pankov DD, Rumyantsev AG. To the issue of definition to the terms «neurocirculatory dystonia» and «border-line cases». Pediatriya. 2003;(2):98-100. (In Russ.)]
- Савельев С.В. Стадии эмбрионального развития мозга человека. – М.: Веди, 2002. [Savel’ev SV. Stages of human brain embryonal development. Moscow: Vedi; 2002. (In Russ.)]
- Сучкова Л.А., Михайлова Г.С., Павлов С.Б. Нарушения вегетативной регуляции у плодов и новорожденных как фактор риска развития вегетативной дистонии у детей // Материалы IХ съезда педиатров России. – М., 2001. – С. 559–560 c. [Suchkova LA, Mikhaylova GS, Pavlov SB. Vegetative regulation disturbances in fetuses and newborns as a risk factor of vegetative dystonia development in children. (Conference proceedings) Materialy IХ s’’ezda pediatrov Rossii. Moscow; 2001. P. 559-6. (In Russ.)]
- Таболин В.А., и др. Состояние вегетативного гомеостаза и морфология слизистой оболочки тонкой кишки с перинатальной энцефалопатией // Педиатрия. – 1996. – № 1. – С. 25–29 [Tabolin VA, et al. Vegetative homeostasis condition and morphology of the small intestine lining in perinatal encephalopathy. Pediatriya. 1996;(1):25-9. (In Russ.)]
- Хватова Е.М., и др. Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний. – Горький, 1989. [Khvatova EM, et al. Modelling, pathogenesis and therapy of hypoxic conditions. Gor’kiy; 1989. (In Russ.)]
- Хохлов В.Г. Состояние здоровья и особенности адаптации детей первого года жизни матерей с диффузным эутиреоидным зобом в иоддефицитном регионе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Смоленск, 2005. [Khokhlov VG. State of health and adaptation features of children in the first year of life born from mothers with diffuse euthyroid goiter in iodine deficient regions. [dissertation] Smolensk, 2005. (In Russ.)]
- Царегородцева Л.В. Синдром вегетативной дистонии // Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., ред. Кардиология и ревматология детского возраста. – М.: Медпрактика-М, 2004. – С. 393–315. [Tsaregorodtseva LV. Ed by G.A. Samsyginа, M.Yu. Shcherbakovа. Vegetative dystonia syndrome. Moscow: Medpraktika-M; 2004. P. 393-15. (In Russ.)]
- Царегородцева Л.В. Дискусcионные вопросы синдрома вегетативной дистонии у детей // Педиат¬рия. – 2003. – № 2. – С. 103–105. [Tsaregorod-tseva LV. Discussion issues on vegetative dystonia syndrome in children. Pediatriya. 2003;(2):103-5. (In Russ.)]
- Шабалов Н.П. Неонатология: в 2 т. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. [Shabalov NP. Neonatology. Moscow: MEDpress-inform; 2006. (In Russ.)]
- Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. – М.: Наука, 1992. [Shvalev VN, Sosunov AA, Guski G. Morphological basis of innervation of the heart. Moscow: Nauka; 1992. (In Russ.)]
- Шварков С.Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация // Педиатрия. – 2003. – № 2. – С. 108–109. [Shvarkov SB. Current concept of vegetative disorders and their classification. Pediatriya. 2003;(2):108-9. (In Russ.)]
- Шиляев Р.Р., и др. Вегетативные желудочно-кишечные дисфункции у детей раннего возраста // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 279–296. [Shilyaev RR, et al. Vegetative gastrointestinal dysfunction in young children. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 279-96. (In Russ.)]
- Шиляев Р.Р., и др. Вегетовисцеральные нарушения у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М; 2008. – С. 166–211. [Shilyaev RR, et al. Vegetative and visceral disorders in young children with perinatal disturbances of the central nervous system. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M, 2008. P. 166-211. (In Russ.)]
- Шиляев Р.Р., Копилова Е.Б., Петрова О.А. Особенности патогенеза вегетовисцеральных дисфункций у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы // Шиляева Р.Р., Неудахина Е.В., ред. Детская вегетология. – М.: Медпрактика-М, 2008. – С. 156–165 c. [Shilyaev RR, Kopilova EB, Petrova O.A. Features of pathogenesis of vegetovisceral dysfunction in children of early age with perinatal nervous system lesion. Ed by R.R. Shilyaeva, E.V. Neudakhina. Moscow: Medpraktika-M; 2008. P. 156-65. (In Russ.)]
- Юсупов В.В., Федоткина И.В., Лопатина В. Ф., и др. Социальная адаптация подростков, обучающихся в общеобразовательных учреждениях разных типов // Педиатр. – 2010. – Т. 1. – № 1. – С. М95. [Jusupov VV, Fedotkina IV, Lopatina VF, et al. Social adaptation of teenagers, students in educational institutions of different types. Pediatr. 2010;1(1):M95. (In Russ.)]
- Araki R, Tamura M, Yamazaki I. The effect of intracellular oxygen concentration on lactate, pyridine nucleotide reduction and respiration rate in the cardiac tissue. Circ Res. 1983;53:448-56. doi: 10.1161/01.RES.53.4.448.
- Barker D. The developmental origins of adult disease. J Am Coll Nutrition. 2004;23:588-95. doi: 10.1080/07315724.2004.10719428.
- Barker D, Gluckman P, Godfrey K, et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet. 1993;341(8850):938-41. doi: 10.1016/0140-6736(93)91224-A.
- Fukuda H, Yasuda H, Shimokawa S, et al. The oxygen Dependence of the energy state of cardiac tissue. Adv Exp Med and Biol. 1989;248:567-73. doi: 10.1007/978-1-4684-5643-1_63.
- Hochachka PW. Defense strategies against hypoxia and hypothermia. Science. 1986;231:234-41. doi: 10.1126/science.2417316.
- Lagercrantz H, Slotkin TA. Sci Am. 1986;254:920-1002. doi: 10.1038/scientificamerican0486-100.
- Lau C, Rogers J. Embryonic and fetal programming of physiological disorders in adulthood. Embryo Today. 2004;72(4):300-12. doi: 10.1002/bdrc.
- Rassmussen K. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality? J Nutr. 2001;131:590-603.
- Slotkin TA. Neuroendocrine Perspectives. New York; 1990.
Дополнительные файлы
