Аллергия к белкам коровьего молока

Полный текст

Неуклонный рост распространенности аллергических заболеваний, наблюдающийся в последние десятилетия, побудил экспертов в области здравоохранения говорить об аллергии как об эпидемии ХХI в.

Пищевая аллергия — это наиболее частая и манифестирующая в раннем детском возрасте клиническая форма аллергии. В основе аллергической реакции на пищевой продукт лежат иммунные механизмы:

• IgE-зависимая аллергия;
• IgE-независимая, Т-клеточно-опосредованная пищевая аллергия;
• смешанный тип с участием как IgE-, так и не IgE-опосредованных механизмов [2, 8].

Пищевая аллергия развивается у детей в раннем возрасте, у большинства на первом году жизни. Белки коровьего молока — главные аллергены для детей первого года жизни. Сенсибилизация к белкам коровьего молока выявляется более чем у 90 % детей первого года жизни, больных атопическим дерматитом. Достаточно часто также встречается сенсибилизация к злакам, белкам яиц, сое [1, 4, 8].

При аллергии, обусловленной пищевой сенсибилизацией, встречаются следующие синдромы:

• поражение кожи: атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке;
• поражение органов пищеварения и формирование вторичной ферментативной недостаточности;
• общие реакции с острым течением;
• изменения в крови.

Редко употребляемые продукты вызывают острые клинические проявления, при этом легко выявляется «виновный» (причинно-значимый) продукт. При регулярном употреблении продуктов, вызывающих клинические проявления, связь с приемом «виновного» продукта утрачивается [4]. Поскольку прогноз заболеваний, обусловленных пищевой аллергией, во многом зависит от своевременной диагностики и назначения адекватной диеты, чрезвычайно важно, чтобы врач опирался в своей практике на рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины [1].

В мае 2014 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) опубликованы Рекомендации по пищевой аллергии и анафилаксии 1. Целью данного документа стало научное обоснование существующих подходов к профилактике и лечению пищевой аллергии.

Основные положения Рекомендаций ЕААСI-2014

• Диагностика пищевой аллергии основывается на анамнестических данных, лабораторных показателях сенсибилизации (определение специфических IgE), кожных пробах и диагностической элиминационной диете.
• «Золотым стандартом» объективной диагностики пищевой аллергии являются двойные слепые плацебо-контролируемые провокационные пробы.
• Для диагностики IgE-опосредованных реакций могут применяться эндоскопические методы c биопсией слизистой оболочки из различных отделов желудочно-кишечного тракта.
• В случае гастроинтестинальной пищевой аллергии особое диагностическое и лечебное значение имеет элиминационная диета.
• Основной метод лечения пищевой аллергии — диетотерапия.

У детей первого года жизни терапией первого выбора являются глубокогидролизованные смеси с доказанной гипоаллергенностью. Применение аминокислотных смесей показано детям с тяжелыми симптомами пищевой аллергии. Соевые смеси не рекомендуются для детей младше 6 месяцев, а при наличии гастроинтестинальных симптомов — в любом возрасте [9].

К сожалению, к аллергологу регулярно обращаются родители с детьми первого года жизни с отягощенным по атопии анамнезом, с клиническими проявлениями аллергии, находящимися на искусственном вскармливании, которым неправильно подбирали смесь — меняли фирм — производителей молочных смесей, при уже имеющихся клинических симптомах назначали смеси на основе козьего молока, соевые смеси или частично гидролизованные смеси.

Приводим клинический случай, который является достаточно типичным и демонстрирует часто повторяемые ошибки. В марте 2015 г. к аллергологу обратились родители с 3-месячной девочкой с жалобами на распространенные высыпания на лице и верхних и нижних конечностях. Настоящее обострение продолжается в течение трех последних недель. Девочка из семьи с отягощенной по атопии наследственностью со стороны обоих родителей. У матери девочки бронхиальная астма, весь период беременности она получала симбикорт. Беременность протекала с токсикозом первой половины, окончилась срочными родами. Девочка родилась массой 4050 г, ростом 53 см, начиная с роддома получала докорм молочной смесью. Грудное вскармливание продолжалось всего 2 недели, далее девочка была полностью переведена на искусственное вскармливание молочной смесью.

С рождения у ребенка запоры (стул только после газоотводной трубки). Первые высыпания на коже появились с четвертой недели жизни. Родители по совету педиатра начали «подбирать» молочную смесь, меняя фирм-производителей. Высыпания и запоры сохранялись, поэтому ребенка перевели на кисломолочную смесь. Ожидаемого эффекта не получили как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и со стороны кожи.

Далее давалась безлактозная смесь, затем гипоаллергенная. Не получив удовлетворительного результата, родители вернули молочный «Нутрилон», рассудив так: «Эту смесь дочка получала в роддоме, и тогда кожа была чистой». Высыпания усиливались, присоединился зуд, запоры сменились частым жидким стулом, ребенок стал беспокойным. Отмечалась тенденция к снижению весовых прибавок — за 3,5 месяца набрала 2200 г, периодически появлялись срыгивания.

Кроме того, с первого месяца жизни ребенок «постоянно чихает». Лечение антигистаминными препаратами внутрь и биопрепаратами не помогало. Наружную терапию не применяли, «так как проблема в кишечнике, поэтому мази бесполезны». На третьем месяце проявлений заболевания родители обратились к аллергологу. Напомню, что в течение последнего месяца ребенка кормили молочной смесью «Нутрилон». Гипоаллергенный быт не налажен: в квартире живет собака, курит отец.

При осмотре отмечаются распространенная выраженная сухость кожи, эритематозно-сквамозные очаги на щеках, ножках, плечах, мокнутие на щеках, единичные расчесы, выраженное шелушение на волосистой части головы. Индекс SCORAD 2 — 51 балл, что соответствует тяжелому течению [3, 9]. Носовое дыхание свободное. Слизистые чистые. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Живот мягкий, подвздут, печень и селезенка не увеличены. Стул до 4 раз за сутки, жидкий, мочится свободно.

Амбулаторно сданы анализы. В крови отмечается нейтропения: гемоглобин — 110 г/л, лейкоциты — 9,97×109/л, лимфоциты — 75 %, моноциты — 12,1 %, эозинофилы — 5,1 %, базофилы — 0,2 %, нейтрофилы — 7,6 % (абс. количество — 750), СОЭ — 4 мм/ч. В копрограмме: слизь 3+, лейкоциты 5–9 в п/зр, йодофильная флора — 1+, кристаллы Шарко — Лейдена, анализ на углеводы кала — 0,28 % (норма 0–0,25 %). При аллергологическом обследовании методом ИФА выявлена высокая степень сенсибилизации к белкам коровьего молока, в том числе к казеину, а также положительные пробы с аллергенами домашней пыли, сомнительные результаты с аллергенами собаки, общий IgE12 МЕ/мл (норма 0–7,2).

Таким образом, у ребенка имелись выраженные клинические проявления аллергического воспаления как со стороны кожи (оценка по шкале SCORAD 51 балл), желудочно-кишечного тракта (срыгивания, запоры, сменившиеся жидким стулом), так и со стороны респираторного тракта — частые чихания.

Основываясь на том, что диетотерапия — основа лечения пищевой аллергии, для кормления ребенка была рекомендована смесь «Нутрилон аминокислоты» [2, 6, 7, 9]. С учетом тяжести и длительности заболевания был назначен длительный курс блокаторов Н-1 гистаминовых рецепторов, наружная терапия топическими стероидами II класса активности коротким курсом с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения, например, пимекролимус (элидел 1 % крем), разрешенный к применению с 3-месячного возраста [1]. Также было рекомендовано постоянное использование увлажняющих и детских косметических средств, содержащих эмоленты, показанных к применению на всех стадиях лечения атопического дерматита. Родителям были подробно разъяснены правила ухода за кожей пациентки и необходимость создания гипоаллергенного режима.

При контрольном визите через 3 недели в состоянии девочки наблюдается хорошая положительная динамика: кожа суховата, без высыпаний, зуда нет, прошли чихания, нормализовались сон и стул. Индекс SCORAD снизился до 8 баллов. В весе прибавила 690 г за 3 недели. Нормализовалась копрограмма: отсутствуют слизь и кристаллы Шарко – Лейдена. Рекомендовано продолжить вскармливание смесью «Нутрилон аминокислоты», применение антигистаминного препарата и увлажнение кожи средствами лечебной косметики, при необходимости добавляя пимекролимус. Даны разъяснения по порядку и правилам введения безмолочных прикормов.

В приведенном клиническом случае описаны наиболее часто повторяемые тактические ошибки в ведении подобных пациентов. При правильной и своевременной оценке семейного аллергического анамнеза ребенка следовало отнести к группе высокого риска по развитию аллергии и с целью профилактики манифестации данного риска добиваться максимально длительного сохранения грудного вскармливания. При необходимости докорма в роддоме, на этапе, когда еще отсутствуют клинические проявления аллергии, необходимо использовать частично гидролизованную смесь, например «Нутрилон гипоаллергенный». Это способствует выработке толерантности к белкам коровьего молока. В описанном случае девочке в роддоме давали докорм молочной смесью.

В дальнейшем, на этапе появления первых клинических проявлений аллергии, смесь повторно «подбирали» неправильно. Ребенок продолжал длительное время получать белки коровьего молока, сенсибилизация к ним усиливалась. Назначение на этом этапе смеси на основе частичного гидролиза было ошибочным, поскольку частично гидролизованные смеси эффективны только для профилактики развития аллергии к белкам коровьего молока и бесполезны, когда уже имеется клиническая картина аллергии. В данном случае целесообразно выбрать смесь на основе глубокого гидролиза белка, с учетом проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта это могла быть смесь «Нутрилон Пепти Гастро» [5]. Однако ребенку вновь стали давать молочную смесь, что способствовало утяжелению клинической картины, нарастанию кожных проявлений, формированию вторичной ферментативной недостаточности на фоне аллергического воспаления слизистой кишечника, хронизации процесса. Все это привело к тому, что в дальнейшем потребовалось назначение смеси «Нутрилон аминокислоты», высокая эффективность которой в отношении кожных и гастроинтестинальных аллергических симптомов, а также при множественной пищевой аллергии доказана в многочисленных международных и отечественных исследованиях Союза детских аллергологов.

Комплексная терапия пищевой аллергии, в основе которой лежит элиминация белков коровьего молока, является общепринятым подходом к диетотерапии детей раннего возраста с данным заболеванием [1].

Об авторах

Наталья Борисовна Платонова

Автор, ответственный за переписку.
Email: plato.nat@yandex.ru
аспирант, аллерголог-иммунолог, отдел экологической физиологии. Россия

Список литературы

Дополнительные файлы