Современные методы диагностики фиброза печени у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Фиброз печени (ФП) — это динамический процесс, возникающий в результате повреждения печеночной ткани и сопровождающийся мобилизацией клеток воспаления, продуцирующих медиаторы межклеточного взаимодействия, которые вызывают прямую и косвенную активацию звездчатых клеток и их трансформацию в миофибробласты — главные продуценты фиброзной ткани [20]. Хронические заболевания печени (ХЗП) у детей по-прежнему остаются крайне актуальной проблемой, что обусловлено их широким распространением, часто тяжелым течением, склонностью к прогрессированию и неблагоприятным исходам. Благодаря высоким компенсаторным возможностям детского организма течение хронических заболеваний печени длительно является малосимптомным, и нередко ФП диагностируется на выраженных стадиях. Цирроз, являясь терминальной стадией фиброза, занимает 9-е место среди всех причин смерти в мире и 6-е место среди лиц трудоспособного возраста — от 14 до 30 случаев на 100 000 населения [6]. В качестве триггеров формирования ФП выступают вирусные гепатиты В, С, Д, аутоиммунные и метаболические заболевания печени. У детей первого года жизни наиболее частой причиной выраженного ФП является билиарная атрезия, пороки развития желчных путей. Вместе с тем темпы прогрессирования ФП различны, лидирующее место в скорости формирования цирроза печени у детей занимают аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона (50 и 57,9 % соответственно) [19]. Формирование ФП у детей при вирусных гепатитах происходит значительно медленней, однако поддержание активного воспалительного процесса в ткани печени, коинфекция несомненно являются факторами ускорения темпов развития ФП. Проведенные исследования позволяют считать, что одной из причин формирования ФП у детей является герпетическая инфекция, которая протекает в виде моно- или микст-инфекции с другими инфекционными агентами [2]. В ряде работ установлена связь различных аллелей полиморфных маркеров генов цитокинов с риском инфицирования хронического гепатита С (ХГС), с темпом прогрессирования ФП и ответом на противовирусную терапию. Авторы данных исследований указывают на возможность использования генетических маркеров в качестве предикторов течения и прогноза заболевания [3].

ПАТОГЕНЕЗ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ

Независимо от повреждающего фактора, ФП представляет собой каскад универсальных реакций, включающий активацию звездчатых клеток с изменением их фенотипа, эндотелиальную дисфункцию, нарушение баланса синтеза и утилизации компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Доказана роль различных цитокинов и факторов роста в качестве регуляторных субстанций функциональной активности фибробластов, их пролиферации и продукции компонентов ЭЦМ, а также перекрестных взаимодействий между паренхиматозными, воспалительными клетками и миофибробластами в условиях повреждения. К провоспалительным цитокинам относят: интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-13, ФНО-α) и факторы роста (тромбоцитарный фактор роста PDGF, факторы роста соединительной ткани и фибробластов, трансформирующий фактор роста TGF-β1), а также биологически активные вещества (эндотелин-1, ангиотензин-2, оксид азота, лептин) [7]. TGF-β1 и PDGF играют ведущую роль в активации звездчатых клеток [10]. Активированные звездчатые клетки трансформируются в миофибробласты и начинают вырабатывать компоненты ЭЦМ, а также ряд хемокинов, усиливающих миграцию мононуклеаров и хемокинов в зону повреждения. В качестве противофиброзных факторов выступают ИЛ-10, ИФН-α, ИНФ-γ, фактор роста гепатоцитов. При остром поражении печени фибролиз реализуется посредством удаления избытка продуктов ЭЦМ матриксными металлопротеиназами (MMP). При хроническом повреждении печеночной ткани происходит замедление процессов разрушения компонентов ЭЦМ вследствие подавления продукции MMP и уменьшения их активности за счет активации синтеза тканевых ингибиторов (TIMP). В результате фиброгенеза в печени происходит избыточное отложение коллагена I, III, IV типов, ламинина, протеогликанов и других компонентов ЭЦМ в пространстве Диссе с дальнейшим нарушением архитектоники, формированием порто-ковальных шунтов, портальной гипертензии и выраженного фиброза печени.

Понимание особенностей иммунопатогенеза фиброза печени и их дальнейшее изучение являются ключевой задачей в развитии новых вех антифибротической терапии. Ранняя диагностика стадии фиброза позволяет своевременно назначить противовирусную терапию, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования и предотвращение развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени. Определение стадии фиброза и индекса гистологической активности для клинициста является основополагающим этапом диагностики заболеваний печени, прогноза патологического процесса и подходов к терапии.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Наиболее точным методом диагностики фиброза печени остается пункционная биопсия печени (ПБП) с гистологическим исследованием материала. Согласно литературным источникам нет однозначных требований к объему биоптата в виду патоморфологических особенностей при различных ХЗП. Стандартным объемом биоптата является образец длиною 25 мм, содержащий более 5 портальных трактов. Однако, по мнению ряда авторов, основанных на данных компьютерно-генерируемого моделирования, ошибка оценки образца в этих случаях может достигать 25 % [5]. Повышение информативности ПБП путем одномоментного забора сразу 2–3 столбиков материала значительно повышает риск осложнений, который у детей в несколько раз выше, чем у взрослых и достигает 3,3–4 % [27, 45]. У пациентов с высоким риском кровотечения, при фульминантом гепатите, массивном асците, преимущество отдается трансвенозной биопсии. Данная техника позволяет получить до 10 образцов ткани печени из разных участков, однако требует наличия ангиографического оборудования и сопряжено с сердечно-сосудистыми осложнениями. В педиатрической практике трансвенозный доступ применяют редко из-за малого диаметра сосудов [23]. В диагностических случаях показано проведение лапароскопической биопсии, которая дает возможность не только получить биоптат необходимых размеров, но и произвести ревизию органов брюшной полости. Краевая резекция гепатобиоптата под лапароскопическим контролем снижает риск развития осложнений, обусловленных наличием коагулопатий [32]. Таким образом, выбор оптимального метода ПБП является одним из важных вопросов диагностики и лечения ХЗП у детей. Вместе с тем достаточный объем исследуемого материала позволяет использовать дополнительные методы исследования: иммуногистохимический, вирусологический, электронно-микроскопический и морфометрический. Гистологическое исследование гепатопунктата включает анализ серии срезов методом световой микроскопии [13]. С целью определения различных типов соединительной ткани в биоптате и, соответственно, выраженности фиброза печени используют специальные методы окрашивания. Так, для визуализации коллагеновых волокон применяют окрашивание пикрофуксином по методу Ван Гизона, а также трихромовым способом по Маллори, эластические волокна — фуксилином по Харту или орсеином по Унне – Тенцеру; ретикулярные (аргирофильные) волокна — путем импрегнации серебром по Футу [9, 17].

Интерпретация степени гистологической активности и стадии фиброза проводится на основании специально разработанных полуколичественных шкал — Knodell, Ishak, METAVIR, Desmet [12]. В настоящее время широко используется иммуногистохимический метод окрашивания, основанный на выявлении в ткани печени антигена с помощью меченных антител. Визуализировать клетки Купфера методом иммуногистохимии (ИГХ) возможно по экспрессии рецептора CD68, миофибробласты и гладкомышечные клетки — методом меченных полимеров с моноклональными антителами к α-гладкомышечному актину (SMA). В работах В.Е. Карева и К.Л. Райхельсон выявлены различия по интенсивности и локализации экспрессии TGF-β1 клетками CD68⁺ при гепатитах различной этиологии [14, 15].

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД

ИГХ-метод позволяет оценивать гистологические изменения в значительной степени более объективно, чем рутинное гистологическое исследование, особенно при применении иммуногистоморфометрических методик (рис. 1). Использование специализированных морфометрических программ позволяет осуществлять объективный подсчет различных клеточных популяций, вовлеченных в патологический процесс в печени. Полученные результаты имеют большую ценность в исследовании патогенеза ХЗП любой этиологии [14].

 

Рис. 1. Иллюстрация использования гистологического, иммуногистохимического и морфометрического методов в изучении фиброза печени: а — биоптат печени с внутридольковой инфильтрацией лимфоцитами, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400; b — серийный срез того же участка биоптата печени с экспрессией рецептора CD8 на Т-лимфоцитах, иммуногистохимическое исследование, DAB (коричневое окрашивание), ув. ×400; c —морфометрическая программа Quant Center, с помощью которой осуществляется подсчет CD8-позитивных лимфоцитов (очерчены красной линией, на вставке, ув. ×1000) в выбранной зоне интереса (очерчена зеленой линией)

 

Помимо более достоверной визуализации, ИГХ-метод дает возможность оценки также и функционального состояния различных клеточных популяций, что может иметь большое значение при изучении сложных межклеточных взаимоотношений при ХЗП. Так, на рис. 2 продемонстрирована различная морфология звездчатых клеток печени при разной гистологической активности ХГС. Очевидно, что происходит не только увеличение абсолютного содержания указанных клеток в паренхиме печени, но и изменение морфологии в виде увеличения площади клеток, что, несомненно, отражает изменение их функционального состояния.

 

Рис. 2. Изменение морфологии SMA-alfa позитивных звездчатых клеток в ткани печени в зависимости от гистологической активности хронического гепатита: а — слабо выраженная активация SMA-alfa позитивных звездчатых клеток (стрелки), низкая гистологическая активность хронического гепатита; b — выраженная активация SMA-alfa позитивных звездчатых клеток (стрелки), высокая гистологическая активность хронического гепатита. Иммуногистохимическое исследование, DAB (коричневое окрашивание), ув. ×400

 

Несмотря на явные преимущества морфологического исследования, следует помнить о неоднородности патологического процесса в печени. Исследования аутопсийного материала показали, что при выполнении слепой ПБП цирроз печени не был выявлен в 10–30 % случаев, а в исследовании, проведенном на основании лапароскопической биопсии, установлено, что в 14,5 % случаев цирроз печени имел место только в одной доле [5]. Кроме того, следует помнить, что морфологический анализ дает статичные сведения, не позволяя судить о прогнозе заболевания, в связи с чем в педиатрической практике к ПБП прибегают все реже, лишь в диагностических случаях, и как правило, для первичной диагностики, отдавая предпочтение методам неинвазивной диагностики.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) с целью визуализации структуры при ХЗП (фиброза/цирроза печени) применяется в качестве скрининга весьма широко в виду отсутствия противопоказаний и широкой доступности. Однако этот метод обладает невысокой специфичностью в связи со сходной ультразвуковой картиной ранних стадий многих нозологий. В диагностике ФП УЗИ позволяет обнаруживать косвенные признаки выраженного фиброза, а также отслеживать прогресс заболевания. Хотя начальные стадии ФП могут сопровождаться отсутствием изменений в ультразвуковой картине [4]. Современные ультразвуковые системы проводят оценку узловатости поверхности печени, ее эхоструктуры и края (по мере убывания их чувствительности и специфичности). Комбинация этих трех показателей позволяет диагностировать ЦП с чувствительностью и специфичностью 86 и 95 % соответственно [30]. В качестве дополнительных параметров используют характеристику сосудистого рисунка (обеднение сосудистого рисунка, размеры печеночных вен, воротной и селезеночной вены), наличие спленомегалии, как косвенных признаков портальной гипертензии. Однако, согласно данным P.R. Gibson и соавт. [31], диаметр воротной вены не всегда может служить критерием портальной гипертензии.

Более надежным методом в оценке портальной гипертензии является доплерография. Вместе с тем дифференцировать стадию фиброза по результатам доплерографии достаточно сложно. УЗИ, усиленное контрастированием (CEUS), позволяет с высокой эффективностью диагностировать новообразования печени как у взрослых, так и у детей [42]. Но данный метод может быть применим и в оценке ФП. Так, на основании показателя HVAT (время достижения контрастом печеночных вен) ≥17 с, цирроз печени диагностируется с чувствительностью 100 % и специфичностью 93 % [37]. Вместе с тем CEUS не обладает достаточной специфичностью для верификации стадий ФП [40].

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) более дорогостоящие и технически более сложные методы исследования, особенно у детей младшего возраста. Проведение этих исследований у данной категории пациентов возможно только под наркозом, что, несомненно, увеличивает потенциальные риски, вызванные контрастными препаратами и лучевой нагрузкой, особенно при проведении повторных диагностических процедур.

Гепатосцинтиграфия с технецием (99mTc) — метод исследования, позволяющий определить поглотительно-выделительную функцию гепатоцитов, форму органа, проходимость желчных путей, в том числе генез холестаза [25]. В исследованиях показано, что гепатосцинтиграфия является высокоинформативным методом оценки функционального состояния печени у пациентов с циррозом, а также позволяет оценить регрессию портальной гипертензии в посттрансплантационном периоде. Однако следует отметить, что изменения на сцинтиграфии печени не являются строго специфичными, что не позволяет использовать данный метод для диагностики стадий ФП.

Эластография — широко распространенный метод оценки плотности печени, отображающий упругие свойства тканей. Существует несколько видов эластографии. Компрессионная (статическая) эластография (Real-Time Elastography — RTE) — метод качественной оценки упругих свойств тканей путем сравнения изображений до и после сжатия тканей [44]. Недостатками метода являются: невозможность получить количественную оценку, снижение чувствительности метода с глубиной, зависимость результата от силы и направления сжатия, болевые ощущения исследуемого.

Эластография сдвиговой волны (Shear Wave Elastography — SWE) включает следующие методы: транзиентная эластография (ТЕ), точечная эластография сдвиговой волной (pSWE/ARFI), двумерная эластография сдвиговой волной (2D-SWE).

Транзиентная эластография (Transient Elastography — ТЕ), или фиброэластометрия, основана на измерении скорости механической вибрационной низкочастотной волны 50 Гц, распространяющейся в ткани печени. Результаты выражаются в килопаскалях (кПа) от 2,5 до 75 кПа и позволяют дифференцировать стадии фиброза печени от F0 до F4. Однако ТЕ имеет ряд ограничений: узость межреберных промежутков, асцит, высокий индекс массы тела (ожирение), активный гепатит, холестаз, которые могут искажать результаты исследования [8]. В ряде работ установлена высокая ценность метода по сравнению с ПБП при различных нозологических формах поражения печени у детей [35, 43].

Подобно ТЕ, при использовании точечной эластографии сдвиговой волной (Acoustic Radiation Force Imaging — ARFI/pSWE) измеряется скорость прохождения волны через ткань, только волна создается не механически, а акустически, что позволяет проводить исследование в двухмерном пространстве с измерением глубины необходимой области. Работы по применению этого метода у детей с ХЗП показали его бóльшую диагностическую ценность в оценке выраженного ФП по сравнению с ТЕ. Также ARFI имеет значительно меньше ограничений в сравнении с транзиентной эластографией. Влияние некровоспалительной активности на результат в настоящее время обсуждается. В исследованиях доказана высокая диагностическая точность ARFI, сравнимая с TE при циррозе [24, 39].

Двумерная эластография сдвиговой волной (Shear Wave Elastography — 2D-SWE) отличается от предыдущих методик возможностью картировать место оценки в соответствии с ультразвуковым изображением печени. На основе полученных результатов может быть сформирована цветовая карта, которая накладывается на обычную серошкальную информацию (В-режим). Согласно проведенному метаанализу, включившему 550 детей и подростков (12 исследований), была показана эффективность 2D-SWE в определении стадии выраженного ФП с чувствительностью 81 % и специфичностью 91 % [28].

С целью определения плотности печени в педиатрической практике используется магнитно-резонансная эластография, принцип, которой заключается в наложении параметров прохождения ультразвуковой волны через ткань печени на МР-томограмме. Этот метод отличают высокая стоимость, длительное время исследования, необходимость использования наркоза у детей младшего возраста [26]. Несмотря на высокую диагностическую значимость метода, пороговые значения для классификации фиброза печени четко не определены и требуют дополнительных исследований.

Из современных методов количественной оценки фиброза печени выделяют акустический структурный количественный анализ (Acoustic Structure Quantification —ASQ), основанный на оценке однородности ткани печени в В-режиме ультразвукового исследования. В результате ASQ проводится цветовое кодирование, построение гистограммы и количественный анализ стадии ФП на основании индекса плотности в условных единицах. Данный метод отличает возможность определения не только стадии ФП, но и объема функционирующей паренхимы печени и выраженности фиброза. Сравнительный анализ полученных данных показал хорошую диагностическую ценность метода у детей при выявлении минимальной и умеренной стадии фиброза (F1-2) и высокую — при выраженных стадиях (F3-4).

Сывороточные (биохимические) маркеры фиброза печени. Альтернативой ПБП и инструментальным методикам служат неинвазивные методы оценки фиброза печени, основанные на анализе биохимических показателей, их совокупности, а также в комбинации с инструментальными данными. Условно сывороточные маркеры можно разделить на прямые, отражающие состояние ЭЦМ, его образование и деградацию, и непрямые, косвенно отражающие воспалительные изменения в печени. К прямым маркерам относят: гиалуроновую кислоту (ГК), проколлаген III, коллагены III, IV, VI видов, MMP, TIMP, а также цитокины и факторы роста. К непрямым маркерам относят: количество тромбоцитов, концентрацию аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, маркеров холестаза (γ-глутамилтрансфераза — ГГТ, щелочная фосфатаза — ЩФ), альбумина, γ-глобулинов, холестерина (ХС), показатели коагулограммы (протромбиновое время (МНО), протромбиновый индекс (ПТИ)), мочевины, креатинина, а также белков острой фазы воспаления (апо-липопротеина А1 (Апо-А1), альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина (А2-МГ), гаптоглобина, С-реактивного белка) и др.

Исследования, посвященные изучению процессов фиброгенеза у детей, весьма ограниченны и касаются в основном гепатитов инфекционной природы. Показана прогностическая ценность ГК со специфичностью 100 % и низкой чувствительностью (46,4 %) для диагностики цирроза печени у детей с ХЗП преимущественно вирусной этиологии [21]. Выявлена достоверная связь концентрации ГК и коллагена IV типа с активностью воспаления и выраженностью ФП у детей с различными ХЗП [16]. Данные о связи ГК со стадией ФП и гистологической активностью также получены у пациентов с неонатальным гепатитом, в то время как уровни коллагена IV типа, ламинина и проколлагена III типа не имели существенных различий [38]. Согласно анализу литературных источников, имеются достаточно противоречивые данные о диагностической роли MMP-2, ММР-9, TIMP-1 у детей, что требует дальнейшего исследования [33, 36]. На основании белков острой фазы воспаления (СРБ, Апо-А1, А2-МГ) возможно прогнозирование риска неблагоприятного течения неонатальных гепатитов с исходом в ФП [1].

В многочисленных исследованиях показана роль TGF-β1 при различных нозологических формах ХЗП у детей, в том числе при онкологических заболеваниях, в посттрансплантационном периоде, что подтверждает его важную диагностическую и прогностическую ценность. Кроме того, имеются данные об изменении его концентрации у пациентов с активной цитомегаловирусной инфекцией после трансплантации печени. Вместе с тем данные о связи TGF-β1 со стадией фиброза при заболеваниях печени у детей достаточно противоречивы. Концентрация данного цитокина в сыворотке крови у детей с ХГВ, билиарной атрезией и циррозом печени не коррелировала со стадией фиброза [34]. Напротив, в другом исследовании описано наличие связи уровня TGF-β1 с выраженностью ФП у детей в группе с «промежуточными» стадиями фиброза, тогда как при минимальном и выраженном фиброзе концентрация данного цитокина была ниже [46].

Дальнейшее изучение роли TGF-β1 и других прямых маркеров фиброза при различных заболеваниях печени у детей позволит получить более четкие представления об их диагностической значимости.

Индексы фиброза

На основании совокупности маркеров разработано большое число сывороточных панелей/индексов для определения ФП. Самые известные индексы, основанные на комбинации непрямых маркеров, — AAR, APRI, Fib-4, Forns, Fibroindex, GUCI, HALT-C%, MDA, PGA, FibroTest и FibroMax; прямых — MP3, ELF test, и совокупности прямых и непрямых маркеров — Hepascore, SHASTA, FIBROSpect II, Fibrometer (см. таблицу).

 

Индексы фиброза печени Liver fibrosis indices
Название / Title	Нозология / Nosology	Показатели / Indicators	Диагностический диапазон / Diagnostic range (METAVIR1 / Ishak2)
Непрямые / Indirect
AАR	ХЗП / CLD	АСТ, АЛТ / AST, ALT	F41
APRI	HCV+HIV	АСТ, тромбоциты / AST, platelets	F0-1 от F3-41 / F0-1 from F3-41
Fib-4	HCV, HCV+HIV	АЛТ, АСТ, тромбоциты, возраст / ALT, AST, platelets, age	F0-1 от F3-41 / F0-1 from F3-41
Forns	HCV	Тромбоциты, ГГТ, ХС, возраст / Platelets, GGT, HS, age	F0-3 от F4-62 / F0-3 from F4-62
Fibroindex	HCV	АСТ, тромбоциты, γ- глобулин / AST, platelets, γ-globulin	F0-1 от F2-41 / F0-1 from F2-41
GUCI	HCV	Тромбоциты, АСТ, МНО / Platelets, AST, INR	F41
HALT-C%	HCV	Тромбоциты, АЛТ, АСТ, МНО / Platelets, ALT, AST, INR	F41 в % / F41 in %
MDA	HCV	Тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЩФ, альбумин / Platelets, ALT, AST, ALP, albumin	F41
PGA	АГ / ALD	МНО, ГГТ, апо-А1 / INR, GGT, apo-A1	F0-1 от F2-3 от F41 / F0-1 from F2-3 from F41
FibroTest	HCV, HCV+HIV	А2-МГ, ГБ, апо-А1, ГГТ, Bil, возраст, пол / A2-MG, HB, apo-A1, GGT, Bil, age, sex	F0-41,2 и промежуточные стадии / F0-41,2, and intermediate stages
FibroMax	ХЗП / CLD	АЛТ, АСТ, Bil, ГГТ, Gl, ХС, ТГ, А2-МГ, апо-А1, ГБ / ALT, AST, Bil, GGT, Gl, HS, TG, A2-MG, apo-A1, HB	F0-41,2 и промежуточные стадии / F0-41,2 and intermediate stages
Прямые / Direct
MP3	HCV	pro-K III, MMP-1 / pro-K III, MMP-1	F2, F3, F41
ELF	ХЗП / CLD	ГК, pro-K III I, TIMP-1 / HA, pro-K III, TIMP-1	F0-1 от F3-41 / F0-1 from F3-41
Комбинированные / Combined
Hepascore	HCV	Bil, ГГТ, А2-МГ, ГК, возраст, пол / Bil, GGT, A2-MG, HA, age, sex	F2-4 от F3-41 / F2-4 from F3-41
SHASTA	HCV+HIV	АСТ, альбумин, ГК / AST, albumin, HA	F0-1 от F3-41 / F0-1 from F3-41
FibroSpect II	HCV	А2-МГ, ГК, TIMP-1 / A2-MG, HA, TIMP-1	F0-1 от F2-41 / F0-1 from F2-41
Fibrometer	ХЗП / CLD	Тромбоциты, АЛТ, АСТ, ГК, А2-МГ, ПТИ, мочевина, ферритин, Gl / Platelets, ALT, AST, HA, A2-MG, PI, urea, ferritin, Gl	F0-1, F1-2 от F3-41 / F0-1, F1-2 from F3-41
Примечание. ХЗП — хроническое заболевание печени; ЩФ — щелочная фосфатаза; АГ — алкогольный гепатит; ГГТ — γ-глутамилтрансфераза; МНО — протромбиновое время; апo-A1 — апо-липопротеин А1; А2-МГ — альфа-2-макроглобулин; ГБ — гаптоглобин; Bil — билирубин; MMP-1 — матриксная металлопротеиназа 1; TIMP-1 — тканевой ингибитор металлопротеиназ-1; Gl — глюкоза; ХС — холестерин; ТГ — триглицериды; pro-K III — проколлаген III; ПТИ — протромбиновый индекс. Notes. CLD – chronic liver disease; ALP – alkaline phosphatase; ALD – alcoholic liver disease; GGT – gamma-glutamyltransferase; Apo-A1 – apo-lipoprotein A1; A2-MG – alpha-2-macroglobulin; INR – international normalized ratio; HB – haptoglobin; Bil – bilirubin; MMP-1 – matrix metalloproteinase-1; TIMP-1 – tissue inhibitor of metalloproteinases-1; Gl – glucose; HS – cholesterol; TG – triglycerides; pro-K III – pro-collagen III; PI — protrombin index.

 

Большинство их них созданы при обследовании взрослых пациентов с ХГС и способны отграничивать лишь минимальный фиброз от выраженного фиброза (более F3-4).

Из вышеперечисленных индексов лишь FibroTest и FibroMax (BioPredictive, Франция) позволяют с высокой точностью дифференцировать ФП в зависимости от стадии. Индекс FibroTest позволяет определить стадию ФП, а также степень некровоспалительной активности. Индекс FibroMax (FibroTest, ActiTest, SteatoTest, AshTest, Nashtest) включает дополнительные алгоритмы по оценке стеатоза, алкогольного и неалкогольного повреждений печени. Согласно проведенным исследованиям FibroTest является чувствительным и высокоспецифичным методом даже на ранних стадиях ФП, однако не может быть широко использован в рутинной практике в виду высокой стоимости.

Сравнительный анализ диагностической ценности сывороточных панелей у детей, как и отдельных маркеров, показал также противоречивые данные. Так, мексиканскими учеными при обследовании 68 детей с различными ХЗП выявлена высокая чувствительность и специфичность FibroТest (80 и 88 % соответственно) и APRI (88 и 100 % соответственно) лишь для дифференциации F0 от выраженного фиброза (F3-4) независимо от этиологии заболевания [29]. Напротив, в другом исследовании у 116 детей с ХЗП инфекционной и неинфекционной природы показана была корреляция между APRI, Fibrotest и стадией фиброза печени [35]. Исследование польскими учеными на небольшой выборке детей с ХГ стадии В и С фиброза печени и индекса гистологической активности показало, что FibroТest и ActiТest плохо коррелируют в сравнении с патоморфологической оценкой [41]. При оценке у 77 детей с неалкогольной жировой болезнью печени роли неинвазивных индексов фиброза AAR, APRI, PGA, Forns, FIB-4 и pediatric NAFLD fibrosis index (PNFI) выявлены статистически значимые различия между пациентами с F0-1 и F2-4 только для APRI и FIB-4 [47]. Для детей с ХГС описан индекс ТФА для количественной дифференциации стадии ФП, основанный на анализе числа тромбоцитов, концентрации альбумина и фактора некроза опухоли (ФНОα), диагностическая чувствительность которого составила 93,3 %, специфичность — 88 % [22]. Данный индекс позволяет исключить ФП (F0), диагностировать умеренный (F1-2 по METAVIR) и выраженный фиброз (F3-4).

Используемые инвазивные и неинвазивные методы позволяют определить стадию фиброза на момент исследования, но не дают достоверных сведений о вероятности его прогрессии, а для увеличения диагностической ценности требуется использование нескольких неинвазивных методов, что, однако, не всегда повышает их диагностическую ценность.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ

Имеются немногочисленные работы по прогнозированию скорости развития фиброза печени, в том числе и у детей. В одном из исследований была показана связь скорости прогрессии фиброза печени с однонуклеотидными заменами в ряде генов ренин-ангиотензиновой системы, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Неблагоприятными для быстрого прогрессирования ФП у пациентов с ХГС являются генотипы 242ТТ гена CYBA, (-6)AA и 235МТ гена AGT [18]. На основании анамнестических, лабораторных (гемоглобин, глобулин, креатинин) и данных патоморфологического и иммуногистохимического исследования пункционного биоптата (стадия фиброза по METAVIR, абсолютное содержание CD8 лимфоцитов и актин гладкомышечных клеток (SMA) в ткани печени в 1 мм³) разработана модель прогнозирования скорости ФП у пациентов с ХГС [11]. Предложена модель оценки прогрессирования ФП у пациентов с ХГС. Так, согласно уравнению множественной регрессии, риск прогрессирования F0 к F1-2 возрастает при количестве тромбоцитов менее 282 · 10⁹/л, ФНОα более 1,9 пг/мл и уровне альбумина менее 47,3 г/л. Переход F1-2 к F3-4 прогнозировался при значении тромбоцитов менее 200 · 10⁹/л, ФНОα более 2,8 пг/мл и альбумина менее 44,1 г/л [22].

Таким образом, эталонным способом диагностики фиброза печени и стадии активности патологического процесса в печени по-прежнему является пункционная биопсия, несмотря на ряд ограничений и технических сложностей. Скрининговые методы инструментальной диагностики, такие как УЗИ, доплерография, не позволяют дифференцировать стадии ФП у детей. МРТ, КТ органов брюшной полости, сцинтиграфия также нуждаются в отработке критериев визуализации ФП на промежуточных стадиях. ARFI- и 2D-SWE-эластография имеют преимущества по сравнению с TE. Роль отдельных прямых маркеров и индексов ФП противоречива и требует дальнейшего изучения, в том числе для каждой нозологии отдельно. В связи с этим, наиболее перспективным направлением дальнейших исследований является поиск новых сывороточных маркеров фиброза и факторов, позволяющих верифицировать его промежуточные стадии и скорость прогрессирования у детей.

Об авторах

Наталья Александровна Ефремова

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

Автор, ответственный за переписку.
Email: naftusy@inbox.ru

младший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов

Россия, Санкт-Петербург

Лариса Георгиевна Горячева

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: goriacheva@list.ru

профессор, д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела вирусных гепатитов, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Александровна Карабак

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

Email: karabak@mail.ru

аспирант отдела тканевых и патоморфологических методов исследования, врач-патологоанатом лаборатории

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы