Гастроэзофагеальнный рефлюкс у недоношенных детей: стратегия проведения транспилорического питания

Полный текст

Введение

Недоношенность является основной причиной младенческой заболеваемости и смертности. В структуре младенческой смертности 40 % приходится на ранний неонатальный период и 30 % на постнеонатальный [1, 2, 6]. Обеспечение нутритивной поддержки при выхаживании тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии представляется крайне важной и очень сложной задачей, стоящей перед анестезиологами-реаниматологами и неонатологами [5, 7, 9]. Для пациентов, нуждающихся в нутритивной поддержке, раннее кормление может быть обеспечено энтеральным или парентеральным путем. Согласно Европейским рекомендациям энтеральное питание является предпочтительным методом кормления для пациентов с функционирующим желудочно-кишечным трактом. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается среди недоношенных детей. На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 2006 г. (г. Монреаль, Канада) предложено определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как состояния, развивающегося в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию соответствующих осложнений [50]. Доказано, что новорожденные дети с диагностированным ГЭР имеют более длительное лечение в стационаре, чем младенцы без гастроэзофагеального рефлюкса [34]. Причины развития ГЭР у недоношенных детей — это наличие антральной гипомоторики [14], измененный тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедленное опорожнение желудка [34, 41, 52]. Большой остаточный объем желудка часто приводит к прерыванию кормления, вынуждая использовать парентеральное питание. Снижение перистальтической активности в двенадцатиперстной кишке, вероятно, менее значимо, чем нарушение перистальтики в желудке. Постановка зонда за пределы привратника теоретически должна преодолеть риск развития гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку привратник действует как защитный барьер, исключая рефлюкс содержимого обратно в желудок [33]. Способы кормления пациента в критическом состоянии до сих пор остаются предметом дискуссий, так же как и определение лучшего способа обеспечения энтерального питания [10]. Постпилорическое кормление связано со значительным уменьшением остаточного объема желудка, что может обеспечить поступление достаточного количества питательных веществ. Его успешно используют для поддержания энтерального питания у пациентов, которым, в противном случае, потребовалось бы парентеральное питание [11].

Проблемы вскармливания недоношенных детей

Заболеваемость ГЭР среди детей, родившихся до 34-й недели беременности, составляет примерно 22 % [16, 32]. У недоношенных пациентов ГЭР следует рассматривать как патологическое явление, которому может способствовать ряд физиологических факторов. Прежде всего к ним относятся положение тела «лежа на спине», которое усиливает миграцию жидкого желудочного содержимого [46]. Кроме этого, к факторам, способствующим развитию ГЭР, можно отнести незрелую моторику пищевода, замедленное опорожнение желудка, дающее больше времени для возникновения рефлюкса [14]. Более короткий нижний пищеводный сфинктер, который расположен немного выше, а не ниже диафрагмы, служит менее эффективным барьером для желудочного содержимого [42]. После рождения, в течении 6–12 мес. жизни, пищевод удлиняется, а нижний пищеводный сфинктер перемещается глубже в брюшную полость, усиливая барьерный эффект. В процессе развития нижний пищеводный сфинктер функционально «созревает», приводя к снижению транзиторных релаксаций [28]. При этом характер кормления младенцев способствует увеличению частоты развития ГЭР. Рацион питания недоношенных детей и жидкая консистенция пищи облегчают гастроэзофагеальную регургитацию. Кроме того, для достижения нормального роста недоношенные дети должны получать больше калорий, чем старшие дети. Потребности в необходимых калориях создают значительную нагрузку на желудок. В литературе можно найти некоторые подтверждающие доказательства теории, что задержка опорожнения желудка приводит к увеличению эпизодов релаксации нижнего пищеводного сфинктера, вызывающих рефлюкс [21]. Другие данные свидетельствуют, что рефлюкс у младенцев — это главным образом результат дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, а не задержки опорожнения желудка [30]. Существуют также внешние факторы, которые способствуют развитию ГЭР у младенцев.

Некоторые лекарственные препараты, такие как теофиллин и кофеин, часто используемые для лечения апноэ и бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей, имеют ряд побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Метилксантины приводят к расслаблению гладкой мускулатуры, повышению желудочной секреции и могут быть связаны с увеличением эпизодов рефлюкса. Назогастральные зонды часто используются для кормления младенцев, у которых снижены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы. Однако имеются данные о повышении эпизодов ГЭР при стоянии назогастральных зондов [9]. Кроме того, некоторые клинические состояния и синдромы, обычно наблюдаемые в отделении интенсивной терапии, так же подвергают младенцев повышенному риску развития ГЭР. Связь между апноэ, ГЭР и бронхолегочной дисплазией остается спорной [18, 27, 29]. Однако в некоторых случаях гастроэзофагеальный рефлюкс может быть связан с осложнениями, такими как проблемы с кормлением, задержкой роста, эзофагитом и аспирацией [20, 48]. Консервативное лечение пациентов с ГЭР по-прежнему остается предметом дискуссий. Нефармакологический подход, такой как изменение положение тела [21], изменение режима кормления, использование антирефлюксных смесей для кормления, в настоящее время считается рекомендуемой стратегией в лечении недоношенных детей [22]. Использование ингибиторов кислотной секреции желудочного сока, таких как блокаторы Н₂-рецепторов и ингибиторы протонной помпы, связано с увеличением числа случаев некротического энтероколита и инфекции [44]. Имеются доказательства того, что пероральный прием домперидона вызывает удлинение интервала Q–T [16]. Таким образом, перед началом фармакологической терапии следует тщательно оценить перспективы риска и пользы таковой.

ГЭР обычно подозревается на основании развития ряда клинических симптомов, но может быть подтвержден и специальными диагностическими методами. рH-метрия пищевода общепризнана как стандартный метод диагностики [21]. Она также позволяет обнаруживать эпизоды кислого рефлюкса. Однако существенным ограничением этого метода считается его неспособность определять нейтральные рефлюксы. Таким образом, поскольку кислотность желудочного сока зависит от возраста, смеси для кормления буферизируют pH содержимого желудка, следовательно, pH-метрия может оказаться ошибочной при применении у недоношенных детей [42, 46].

Другой метод диагностики ГЭР — мониторинг множественного внутрипросветного импеданса. Этот метод анализирует вариации электрического импеданса пищевода через несколько внутрипросветных электродов [19, 21]. Из-за своей специфической способности выявлять некислотные рефлюксы мониторинг внутрипросветного импеданса считается чувствительным диагностическим инструментом, особенно полезным в постпрандиальный период [25].

При лечении недоношенных детей с ГЭР рекомендуется поэтапный терапевтический подход. Консервативное лечение следует рассматривать как терапию первой линии у детей без клинических осложнений [35]. На основании имеющихся данных положение тела можно считать хорошо зарекомендовавшим себя и безопасным лечением недоношенных детей с симптомами неосложненного ГЭР. Снижение проявлений ГЭР наблюдается в левой боковой позиций с возвышенным головным концом, в то время как положение на спине и правом боку провоцирует рефлюкс [13]. Кроме того, определенные преимущества могут быть достигнуты путем изменения диеты, например уменьшения скорости кормления или использования гидролизованной смеси [26]. Было обнаружено, что антирефлюксные смеси малоэффективны для терапии ГЭР у недоношенных детей, кроме того камедь, используемая для сгущения пищевого комка, затрудняет всасывание ряда нутриентов [45, 46]. Есть также опасение о возможной связи между загустителем молочной смеси и развитием некротического энтероколита [12].

По мнению многих экспертов, целью питания недоношенных детей должно быть достижение темпов «догоняющего» роста, приближенного к скорости нормального роста плода того же гестационного возраста. К сожалению, большинство недоношенных детей, рожденных с очень и экстремально низкой массой тела, не получают достаточного количества питательных веществ для обеспечения нормальных темпов развития и, как следствие, имеют задержку роста во время пребывания в стационаре. Ограничение питания после рождения «до тех пор, пока ребенок не станет стабильным» игнорирует понимание того, что без питания ребенок переходит в катаболическое состояние метаболизма. Катаболизм, как известно, не способствует нормальному росту, развитию и тем более выздоровлению. На данном этапе важно определить стратегию улучшения нутритивного статуса недоношенных детей, чтобы устранить негативные последствия плохого роста, связанные с недостаточным потреблением нутриентов.

Парентеральное кормление и отсутствие энтерального питания имеет множество неблагоприятных последствий. Парентеральное питание связано со значительной потерей биоразнообразия и изменениями в характере колонизации кишечных микробов с течением времени [24]. Исследования, проведенные на животных моделях, показали, что длительное парентеральное питание способствует изменениям в бактериальной колонизации кишечника, изменению микробиоты и развитию некротизирующего энтероколита [23].

В девяти рандомизированных контролируемых исследованиях транспилорического кормления в сравнении с кормлением через гастральный зонд у недоношенных детей, проведенных в 1970–1980 гг., был сделан вывод об отсутствии доказательств улучшения «толерантности к кормлению» или роста, но обнаружен повышенный риск желудочно-кишечных расстройств и смерти. Однако исследование, которое демонстрировало повышенный риск смерти, имело неравные исходные характеристики, которые могли бы объяснить разницу в сравниваемых группах: средний гестационный возраст 27,7 нед. в группе с транспилорическим кормлением против 28,5 нед. в группе с гастральным кормлением. В группе с транспилорическим кормлением дети имели исходно низкую оценку по шкале Апгар, что, как известно, весьма неблагоприятный критерий [31]. После исключения этого исследования из Кокрейновского анализа не было обнаружено достоверных различий между этими группами в смертности, увеличении массы тела, росте, окружности головы, некротизирующем энтероколите и перфорации кишечника. При исследовании оценивали метод транспилорического кормления как начальную стратегию для улучшения роста и толерантности к энтеральной нагрузке, тогда как транспилорическое кормление не оценивалось как метод лечения ГЭР у недоношенных детей в критическом состоянии.

Что касается лечения детей с осложненным ГЭР, обширные исследования показывают, что использование транспилорического кормления сопоставимо по эффективности с фундопликацией [17, 49]. Поскольку транспилорическое кормление или фундопликация не влияют на функцию глотания, аспирационная пневмония может сохраняться из-за дисфункции глотания у детей с выраженным неврологическим дефицитом. Исследования, проведенные у новорожденных детей с апноэ и брадикардией, показали, что транспилорическое кормление может иметь некоторую пользу в снижении частоты как апноэ, так и брадикардии, в сравнении с гастральным кормлением [36, 39]. Аспирация является признанным фактором повреждения легких и широко распространена среди недоношенных детей, что способствует развитию бронхолегочных заболеваний [27, 52]. Известно, что транспилорическое кормление снижает риск аспирации и безопасно у недоношенных детей [37, 47]. Раннее транспилорическое кормление связано со снижением риска смерти от бронхолегочной дисплазии среди младенцев с экстремально низкой массой тела [51].

В исследовании, выполненном в 2020 г., не выявлено увеличения частоты гипоксемии при проведении транспилорического кормления по сравнению с желудочным кормлением [29]. Рефрактерный парез желудка может стать следствием повреждения блуждающего нерва после операций на верхних отделах брюшной полости. В ходе этих исследований выявлено, что транспилорический зонд — безопасная, эффективная и менее инвазивная альтернатива для пациентов с послеоперационным гастропарезом [33]. Известно, что транспилорическое кормление не приводит к изменению гормонального профиля младенцев [40]. Риск перфорации кишечной стенки, при проведении постпилорического кормления, минимален [15, 38, 43]. Таким образом, транспилорическое питание является эффективной стратегией кормления тяжелобольных пациентов, исключая осложнения парентерального питания и снижая риск аспирации.

Постпилорическое кормление у детей в критическом состоянии в максимально ранние сроки позволяет начать эффективное энтеральное питание, минимизировать количество возможных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, что в конечном итоге способствует оптимизации качества лечения детей [8]. По разным источникам, при проведении постпилорического питания использовали полуэлементные безлактозные изоосмолярные смеси [3, 4]. По данным литературы, отсутствие доказательной базы о возможности использования в качестве субстрата для кормления грудное молоко несколько ограничивает лечебный потенциал транспилорического питания. Показаниями для установки постпилорического зонда у новорожденных в критическом состоянии являются: невозможность желудочного энтерального питания, когда объем застойного отделяемого желудка ≥6 мл в сутки [3]; тяжелый желудочно-пищеводный рефлюкс с риском аспирации; аэрофагия, растяжение желудка и непереносимость энтерального кормления при проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких; нарушение моторики желудка или парез желудка [4].

Заключение

Исходя из анализа вышеизложенного, использование постпилорического кормления у недоношенных детей, при невозможности гастрального кормления, минимизирует риски осложнений, связанные с применением парентерального питания, а также с отсутствием энтерального кормления. Транспилорическое кормление позволяет снизить частоту аспирации у недоношенных детей, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких. Кормление через транспилорический зонд может быть обосновано как стратегия лечения энтеральной недостаточности, обусловленной парезом верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В неонатальной интенсивной терапии метод транспилорического кормления является недооцененным и малоиспользуемым.

Об авторах

О. Г. Смирнов

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.smirnov@list.ru

аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии

Россия, Иркутск

В. И. Горбачев

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: gorbachevvi@ya.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Россия, Иркутск

Н. Г. Алейникова

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: natal1972@mail.ru

канд. мед. наук, ассистент

Россия, Иркутск

Список литературы

Дополнительные файлы