Патогенетическая роль изменения типа кровообращения в динамике мозговых сосудистых катастроф

Полный текст

Современные представления о механизмах острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) неразрывно связаны с понятием «эмоциональный стресс», который рассматривают как один из наиболее значимых факторов риска развития сосудистой патологии, особенно у лиц молодого возраста [2, 8]. Доказано, что при нарушении мозговой гемодинамики происходит перенапряжение и срыв регуляции как на центральном, так и на периферическом уровнях, дискоординация стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, что приводит к развитию повреждения [3, 6]. Выраженность вегетативного компонента стресс-реакции при развитии ОНМК имеет большое значение для течения заболевания, что позволяет использовать метод оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) для прогнозирования рисков возможных осложнений и неблагоприятных исходов [7]. Так, известно, что риск ишемического повреждения головного мозга выше у пациентов с низкой активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [1, 5].

Особенности системной гемодинамики как отражение центральных влияний на эффекторные системы организма также следует учитывать при оценке тяжести повреждения при развитии ОНМК, составлении прогнозов для пациента и разработке профилактических мероприятий, нацеленных на предупреждение данного заболевания [4]. Однако взаимосвязь между механизмами гемодинамики, особенностями ее регуляции в остром и подостром периодах сосудистых нарушений и характером повреждения головного мозга у пациентов с нарушением мозгового кровообращения изучены не полностью.

Цель — установить динамику изменений типа кровообращения в процессе развития ОНМК и определить ее роль в формировании повреждения.

Был обследован 121 пациент в возрасте от 30 до 55 лет (31,8 % женщин, 68,2 % мужчин). С помощью комплекса кардиореспираторной системы и гидратации тканей КМ-АР-01-«Диамант» проводили интегральную реографию тела (ИРГТ); с помощью пакета программ КардиоКит (сертификат Госстандарта РФ № 2335 и сертификат МЗ РФ № РОСС RU ИМ02.АО3991) оценивали ВСР. Пациенты были обследованы в 1-е сутки после ОНМК и через 7 дней от момента госпитализации. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (Вилкоксона – Уайта, Шапиро – Уилкса) методов.

В зависимости от типа гемодинамики все пациенты при поступлении в стационар были разделены на три группы: с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения — 76 человек, с нормодинамическим — 28, с гиподинамическим — 17 человек.

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма выявила существенное повышение активности симпатического звена регуляции среди пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения, о чем свидетельствовало снижение значений стандартного отклонения NN-интервалов (SDNN) на 50 % по сравнению со стандартизированными общепопуляционными показателями. Значения среднеквадратичного различия между длительностью соседних R-R-интервалов (RMSSD) у пациентов данной группы были ниже нормальных и не превышали 16 [11; 35] мс (рис. 1). У пациентов с ОНМК и нормо- и гиподинамическими типами кровообращения величина RMSSD не превышала нормальных значений и была равна в среднем 20 мс. В группе пациентов с гиподинамическим типом кровообращения показатель SDNN был достоверно выше показателей в группах с гипер- и нормодинамическим типами кровообращения и составлял 41 [16; 82] мс, что дает основание предположить усиление звена парасимпатической регуляции, обеспечивающее гиподинамический тип кровообращения.

 

Рис. 1. Значения показателей SDNN и RMSSD у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и разными типами кровообращения в 1-е сутки после сосудистой катастрофы. * — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и нормодинамического типа кровообращения, р < 0,05; ** — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и гиподинамического типа кровообращения, р < 0,05

Fig. 1. Indicators of SDNN and RMSSD in patients with acute cerebrovascular accidents and different types of haemodynamics in the first days after vascular catastrophe. * – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and normodynamic types of blood circulation, р < 0.05; ** – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and hypodynamic types of blood circulation, р < 0.05

 

Активацию симпатического звена регуляции у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения подтверждали высокие значения индекса напряжения регуляторных систем (ИН) и индекса вегетативного равновесия (ИВР): 286,5 [153, 5; 532] и 431,5 [228; 805] у. е. соответственно. Среди пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения данные показатели были ниже, чем в других группах исследования: ИВР — 262 [84; 776] у. е., ИН — 154 [87; 554] у. е. (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатели индекса вегетативного равновесия (ИВР) и индекса напряжения регуляторных систем (ИН) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и разными его типами в 1-е сутки после сосудистой катастрофы. * — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и нормодинамического типов кровообращения, р < 0,05; ** — достоверно при сравнении показателей группы гипер- и гиподинамического типов кровообращения, р < 0,05

Fig. 2. Indicators of the autonomic balance and strain index in patients with acute cerebrovascular accidents and different types of haemodynamics in the first days after vascular catastrophe. * – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and normodynamic types of blood circulation, р < 0.05; ** – reliably when comparing indicators of the groups of hyperdynamic and hypodynamic types of blood circulation, р < 0.05

 

Анализ данных вариабельности сердечного ритма пациентов с ОНМК, полученных на 7-й день после сосудистой катастрофы, выявил повышение показателей SDNN и RMSSD (на 33 и 31 % соответственно) и снижение ИН (на 15 %) и ИВР (на 18 %) у больных ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения. Высокие значения данных показателей у таких пациентов при госпитализации и снижение вышеперечисленных индексов на 7-й день нахождения в стационаре свидетельствуют о выраженной активности симпатического отдела регуляции в остром периоде и постепенном уменьшении симпатических влияний на работу сердечно-сосудистой системы при стабилизации состояния пациентов.

У пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения было отмечено незначительное повышение показателей SDNN и RMSSD и выраженное снижение ИВР (на 22 %) и ИН (на 35 %) по сравнению с сходными величинами (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в зависимости от типа кровообращения

Changes in HRV in patients with acute cerebrovascular accidents depending on the type of haemodynamics

Показатель / Index	Тип кровообращения / Type of haemodynamics
	гипердинамический / hyperdynamic (n = 76)		нормодинамический / normodynamic (n = 28)		гиподинамический / hypodynamic (n = 17)
	1-й день / 1st day	7-й день / 7th day	1-й день / 1st day	7-й день / 7th day	1-й день / 1st day	7-й день / 7th day
SDNN, мс / ms	21 [13; 51]	28 [19; 49]	35 [19; 77]	36 [21; 42]	41 [16; 82]	48 [43; 86]
р	0,29		0,070		0,91
RMSSD, мс / ms	16 [11; 35]	21 [14; 38]	20 [14; 51]	24 [16; 36]	20 [10; 40]	47 [26; 51]
р	0,11		0,66		0,74
ИВР, у. е. / Index of the autonomic balance, conventional units	459 [130; 974]	295 [173; 681]	333 [97; 793]	262 [176; 703]	262 [84; 776]	174 [66; 212]
р	0,013		0,92		0,26
ВПР, у. е. / Index of the autonomic rhythm, conventional units	9,63 [4, 56; 19, 42]	7,52 [4, 66; 11, 92]	8,28 [2, 82; 14, 80]	5,92 [4, 13; 10, 85]	5,95 [2, 93; 18, 80]	5,25 [2, 24; 6, 04]
р	<0,001		0,35		0,15
ПАПР, у. е. / Indicator of adequacy of regulation processes, conventional units	87 [52; 111]	85 [50; 108]	78 [40; 92]	64 [48; 93]	60 [47; 95]	45 [37; 77]
р	0,87		0,60		0,48
ИН, у. е. / Strain index, conventional units	330 [82; 722]	229 [97; 457]	211 [47; 521]	163 [102; 429]	154 [53; 554]	102 [36; 152]
р	0,0066		0,58		0,28
ПАРС / Indicator of the activity of regulatory systems, conventional units	7 [5; 0]	5 [3; 6]	6 [5; 0]	4 [2; 5]	5 [4; 0]	4 [2; 5]
р	<0,001		<0,001		0,0035
Примечание: р — значимость различий при сравнении показателей у пациентов на 1-й и 7-й день при выполнении теста Вилкоксона (для связанных выборок). ИВР — индекс вегетативного равновесия, ВПР — вегетативный показатель ритма, ПАПР — показатель адекватности процессов регуляции, ИН — индекс напряжения, ПАРС — показатель активности регуляторных систем. Note. р – significance of differences in comparison of indicators in patients on the 1st and 7th day when performing the Wilcoxon test (for related samples).

 

При исследовании ВСР, проведенном на 7-й день нахождения пациентов в стационаре, было выявлено, что у больных ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения показатель SDNN был на 35 % выше, чем у пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения, и более чем на 70 % выше, чем у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом. Значения RMSSD у пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения в два и более раз превышали величины RMSSD среди пациентов с ОНМК и нормо- и гипердинамическим типами. Данная динамика может быть расценена как нарастающее повышение активности парасимпатического звена регуляции у пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения.

Через 7 дней от момента госпитализации в стационар все группы пациентов с ОНМК были разделены на подгруппы с учетом вновь сформированных типов гемодинамики. Так, из 76 человек с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения в 1-е сутки после сосудистой катастрофы только у 50 тип гемодинамики остался прежним через неделю. У 11 человек тип кровообращения изменился на нормодинамический, а у 15 — на гиподинамический.

Из 28 пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения при поступлении в стационар 19 человек не изменили тип гемодинамики через неделю, у 5 человек сформировался гипердинамический тип.

Среди пациентов с ОНМК и гиподинамическим типом кровообращения (17 человек) в 1-е сутки после сосудистой катастрофы гиподинамический тип гемодинамики остался у 13 человек, у 2 — тип кровообращения изменился на гипердинамический, у 2 — на нормодинамический (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Количество пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и разными типами кровообращения в 1-е и 7-е сутки исследования

Number of patients with acute cerebrovascular accidents in the 1^st and 7^th days of the study

Тип кровообращения в 1-й день / Type of haemodynamics on the 1st day of study	Тип кровообращения на 7-й день / Type of haemodynamics on the 7th day of study			Общий итог / General result
	гиперднамический / hyperdynamic	нормодинамический / normodynamic	гиподинамический / hypodynamic
Гипердинамический / Hyperdynamic	50	11	15	76
Нормодинамический / Normodynamic	4	19	5	28
Гиподинамический / Hypodynamic	2	2	13	17
Общий итог / General result	56	32	33	121

 

 

При повторном (на 7-й день) исследовании показателей ВСР у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом гемодинамики при поступлении было выявлена тенденция к повышению SDNN и RMSSD у всех пациентов.

Было обнаружено, что у пациентов с ОНМК и исходно гипердинамическим типом кровообращения ИВР был ниже у пациентов с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики: на 28 % меньше по сравнению с пациентами с вновь сформированным нормодинамическим типом кровообращения и на 30 % меньше, чем у пациентов с вновь сформированным гипердинамическим типом. ИН был также ниже (на 30 %) у пациентов с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и изначально гипердинамическим типом гемодинамики в зависимости от вновь сформированного на 7-е сутки от начала заболевания типа кровообращения Me [Q₁; Q₃]

Changes in HRV in patients with acute cerebrovascular accidents and initially hyperdynamic type of haemodynamics depending on the newly formed (on the 7^th day) type of blood circulation Me [Q₁; Q₃]

Тип кровообращения / Type of haemodynamics		Сутки / Day	SDNN, мс / ms	RMSSD, мс / ms	ИВР, у. Е. / Index of the autonomic balance, conventional units	ИН, у. Е. / Strain index, conventional units
Исходно гипердинамичский / Initially hyperdynamic		1-е сутки / 1st day	20,5 [13; 51]	16 [11; 35]	431,5 [228; 805]	286,5 [153, 5; 532]
Вновь сформированные типы кровообращения / The newly formed types	гипер- / hyper-	7-е сутки / 7th day	41,18 [28, 17; 54, 18]	27,98 [21, 30; 34, 65]	493,2 [382, 4; 603, 9]	335,58 [251, 57;419, 58]
	нормо- / normo-	7-е сутки / 7th day	41,72 [23, 45; 59, 99]	31,63 [12, 55; 50, 71]	485,09 [202, 84; 767, 33]	302,9 [124, 4; 481, 32]
	гипо- / hypo-	7-е сутки / 7th day	43,57 [31, 95; 55, 19]	29,64 [21, 88; 37, 4]	344,71 [205, 27; 84, 15]*	211,5 [121, 75; 301, 24]*
Примечание. * Относительная достоверность различий при межгрупповом сравнении в группах с вновь сформированными типами кровообращения, р < 0,05, ИВР — индекс вегетативного равновесия, ИН — индекс напряжения. Note. * The relative significance of differences in inter-group comparison in groups with the newly formed types of haemodynamics, р < 0.05.

 

Среди пациентов с ОНМК и нормодинамическим типом кровообращения в 1-е сутки после сосудистой катастрофы также были выявлены отличия в подгруппах, образованных в соответствии со сформированными на 7-й день нахождения в стационаре типами кровообращения. Так, пациенты с вновь сформированным гиподинамическим типом гемодинамики характеризовались более высокими значениями SDNN (выше на 50,8 %) и RMSSD (выше на 34,3 %) по сравнению с ними пациенты, у которых тип гемодинамики изменился на гипердинамический. В сравнении с данными пациентами больные с вновь сформированным гиподинамическим типом кровообращения отличались более низкими показателями ИВР (на 23,6 %) и ИН (на 35 %) (табл. 4).

 

Таблица 4 / Table 4

Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и изначально нормодинамическим типом гемодинамики в зависимости от вновь сформированного на 7-е сутки от начала заболевания типа кровообращения Me [Q₁; Q₃]

Changes in HRV in patients with acute cerebrovascular accidents and initially normodynamic type of haemodynamics depending on the newly formed (on the 7^th day) type of blood circulation Me [Q₁; Q₃]

Тип кровообращения / Type of haemodynamics		Сутки / Day	SDNN, мс / ms	RMSSD, мс / ms	ИВР, у. е. / Index of the autonomic balance, conventional units	ИН, у. е. / Strain index, conventional units
Исходно нормодинамический / Initially hyperdynamic		1-е сутки / 1st day	34,5 [18, 5; 77]	20 [14; 51]	333 [96, 5; 793]	250 [62; 521]
Вновь сформированные типы кровообращения / The newly formed types	гипер- / hyper-	7-е сутки / 7th day	30,0 [20, 01; 39, 98]	23,25 [9, 06; 37, 43]	392,0 [146, 8; 637, 1]	239,75 [65, 18; 414, 31]
	нормо- / normo-	7-е сутки / 7th day	40,21 [25, 75; 54, 66]	29,31 [16, 1; 42, 52]	316,47 [218, 42; 414, 52]	196,10 [128, 67; 263, 53]
	гипо- / hypo-	7-е сутки / 7th day	45,25 [20, 07; 70, 42]*	31,25 [20, 34; 2, 15]*	299,5 [104, 89; 94, 10]*	154,75 [118, 32; 327, 82]*
Примечание. * Относительная достоверность различий при межгрупповом сравнении в группах с вновь сформированными типами кровообращения, р < 0,05. Note. *The relative significance of differences in inter-group comparison in groups with the newly formed types of haemodynamics, р < 0.05.

 

Изменения показателей ВСР на 7-й день у пациентов с ОНМК и исходно гиподинамическим типом кровообращения не оценивались в связи с малым количеством человек во вновь сформированных группах и трудностью статистической обработки данных малой выборки.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективная регуляция работы эффекторных систем наблюдалась у пациентов с ОНМК и нормо- и гиподинамическим типами кровообращения, постоянными в течение всего срока исследования.
2. Наибольшая напряженность работы регуляторных систем наблюдалась у пациентов с ОНМК и гипердинамическим типом кровообращения, в особенности у лиц, тип гемодинамики которых не претерпевал изменений в последующие 7 суток.

Об авторах

Валентин Иванович Николаев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: valentin.nikolaev@szgmu.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра патологической физиологии

Россия, Санкт-Петербург

Наталия Петровна Денисенко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: nataliya_denisen@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра патологической физиологии

Россия, Санкт-Петербург

Анастасия Вячеславовна Брега

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: sonata-luna@mail.ru

канд. мед. наук, ассистент, кафедра патологической физиологии

Россия, Санкт-Петербург

Мария Дмитриевна Денисенко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: maryadenisenko@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра патологической физиологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы