Features of severe forms of new coronavirus infection (COVID-19) in children

Svetlana L Bannova; Баннова Светлана Леонидовна; Dmitry O. Ivanov; Иванов Дмитрий Олегович; Yuriy S. Alexandrovich; Александрович Юрий Станиславович; Vladimir N. Timchenko; Тимченко Владимир Николаевич; Tatyana A. Kaplina; Каплина Татьяна Анатольевна; Gleb V. Kondratiev; Кондратьев Глеб Валентинович; Evgeniy Yu. Felker; Фелькер Евгений Юрьевич; Rustam N. Ibragimov; Ибрагимов Рустам Наильевич; Marina V. Razgon; Разгон Марина Владимировна; Maria O. Revnova; Ревнова Мария Олеговна; Marina Yu. Komissarova; Комиссарова Марина Юрьевна; Valeria P. Novikova; Новикова Валерия Павловна

doi:10.17816/PED625937

Особенности тяжелых форм новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей

Авторы: Баннова С.Л.¹, Иванов Д.О.¹, Александрович Ю.С.¹, Тимченко В.Н.¹, Каплина Т.А.¹, Кондратьев Г.В.¹, Фелькер Е.Ю.¹, Ибрагимов Р.Н.¹, Разгон М.В.¹, Ревнова М.О.¹, Комиссарова М.Ю.¹, Новикова В.П.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 5 (2023)
Страницы: 5-13
Раздел: Передовая статья
URL: https://journals.rcsi.science/pediatr/article/view/252873
DOI: https://doi.org/10.17816/PED625937
ID: 252873

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Проблема осложненного течения COVID-19 и летальных исходов у детей с тяжелой коморбидной патологией является актуальной. Тяжелые формы заболевания нередко становятся причиной критических состояний и летальных исходов, включая декомпенсированную дыхательную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, септический шок, сердечную, печеночную, почечную недостаточность, нарушения коагуляции, поражение центральной нервной системы.

Цель — проанализировать особенности течения COVID-19 у детей, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии, выявить предикторы развития тяжелых форм COVID-19 для выбора оптимальных способов лечения этой патологии.

Материалы и методы. Под наблюдением в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России в отделении для детей с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с палатами реанимации и интенсивной терапии в период 2020–2022 гг. с подтвержденным диагнозом «новая коронавирусная инфекция» находился 791 пациент в возрасте от 0 до 17 лет. Диагноз выставляли на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов комплексного лабораторного и инструментального исследования. Степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты. Тяжелая форма COVID-19 диагностирована у 34 пациентов из 791 (4,3 %). Неблагоприятные исходы составили 1,4 %. У 27 из 34 детей (79,4 %) новая коронавирусная инфекция протекала на фоне тяжелой коморбидной патологии. Пневмония диагностирована в 91,2 % случаев. В оксигенотерапии нуждались 88,2 % пациентов.

Заключение. Тяжелые формы COVID-19 у детей характеризуются высокой лихорадкой с выраженной интоксикацией, поражением дыхательных путей со значительным объемом поражения легких (КТ-3 и КТ-4) с развитием полиорганной недостаточности. Предикторами, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии при тяжелых формах COVID-19, являются: первичные иммунодефицитные состояния, онкогематологическая патология с постцитостатической аплазией кроветворения, тяжелые органические поражения центральной нервной системы, эпилепсия, белково-энергетическая недостаточность III–IV степени, бронхолегочная дисплазия, атипичный гемолитико-уремический синдром с острым повреждением почек. Комплексное лечение таких пациентов следует проводить мультидисциплинарной командой в профильном отделении, имеющем широкие диагностические и лечебные возможности.

Ключевые слова

COVID-19, тяжелые формы, дети, вирус SARS-CoV-2, летальные исходы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема осложненного течения COVID-19 и летальных исходов у детей с тяжелой коморбидной патологией является актуальной. В США 17,4 % всех случаев COVID-19, зарегистрированных Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), приходится на детей (данные на 07.09.2022) [17]. Дети с COVID-19 легкой степени тяжести редко проходят систематическое тестирование, исследования по отслеживанию контактов и серопревалентности обычно не проводятся, таким образом, объективные данные по распространению SARS-CoV-2 в педиатрической популяции разноречивы. Примерно 75 % детей и подростков к февралю 2022 г. имели серологические признаки перенесенной инфекции COVID-19 [18].

Клиническая картина новой коронавирусной инфекции (НКИ) разнообразна: от легких проявлений респираторной инфекции до тяжелой пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и полиорганной недостаточностью. Тяжелое течение отмечается в среднем в 1 % случаев инфекции COVID-19 у детей. Чаще всего осложненные формы болезни развиваются у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 9, 14].

Тяжелые формы НКИ нередко становятся причиной критических состояний и летальных исходов, включая декомпенсированную дыхательную недостаточность, ОРДС, септический шок, сердечную, печеночную, почечную недостаточность, нарушения коагуляции, поражение центральной нервной системы [3, 9–11].Кроме того, у детей может развиться тяжелый мультисистемный воспалительный синдром, связанный с SARS-CoV-2 [2, 4, 8, 9, 12]. Инфицирование SARS-CoV-2, тяжелое течение заболевания и летальные исходы в следствие COVID-19 у детей встречаются реже, чем у взрослых [1, 15, 16].

Анализ смертности от новой коронавирусной инфекции среди лиц моложе 21 года, проведенный Центром по контролю и профилактике заболеваний, выявил наибольшее количество случаев среди детей и подростков с сопутствующими заболеваниями (70 % пришлось на возрастную группу 10–20 лет, 20 % — детей 1–9 лет, и 10 % — пациентов младше одного года). Смертность оказалась более высокой среди мальчиков (63 %) и в возрастной группе 18–20 лет — 41,3 %; при этом 75 % умерших имели одну сопутствующую патологию, остальные — две и более. Наиболее частыми были хронические заболевания легких (бронхиальная астма и др.), неврологические и сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет, гидронефротическая трансформация почек, онкогематологическая патология, инвагинация кишечника [13, 19].

Особенности патогенеза и тяжести течения COVID-19 у детей изучены недостаточно, в сравнении со взрослыми, хотя количество госпитализаций в отделения интенсивной терапии детей сопоставимо с результатами в популяции взрослого населения [20].

Цель исследования — проанализировать особенности течения COVID-19 у детей, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии, выявить предикторы развития тяжелых форм COVID-19 для выбора оптимальных способов лечения этой патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением с диагнозом НКИ находился 791 человек в возрасте от 0 до 17 лет, госпитализированный в отделение для детей с COVID-19 с палатами реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в период 2020–2022 гг.

Критерии включения: наличие у пациентов тяжелой степени COVID-19. Степень тяжести оценивали исходя из выраженности синдромов интоксикации и лихорадки, катаральных проявлений, степени поражения легких, других органов и систем, а также изменений лабораторных показателей. Степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России [9].

Диагноз ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов комплексного лабораторного (клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев слизи из носо- и ротоглотки на SARS-CoV-2 методом ПЦР, биохимическое исследование, коагулограмма) и инструментального исследования (рентгенография и/или мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое исследование легких, эхокардиография сердца).

Все пациенты получали комплексную терапию с учетом тяжести заболевания, преморбидного фона и возраста. В качестве этиотропных средств использовали препараты рекомбинантного интерферона — α2b. По показаниям проводили антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 0 до 1 мес. — 3,1 % (n = 25), от 1 мес. до 1 года — 15,7 % (n = 124), от 1 года до 3 лет — 15,0 % (n = 118), от 3 до 7 лет — 16,3 % (n = 129), от 7 до 12 лет — 19,6 % (n = 155), от 12 до 15 лет — 10,2 % (n = 81) и старше 15 лет — 20,1 % (n = 159).

По степени тяжести COVID-19 (n = 791) распределение детей было следующим: легкая форма — 57,4 % (n = 454), среднетяжелая — 38,3 % (n = 303), тяжелая — 4,3 % (n = 34). Неблагоприятный (летальный) исход составил 1,4 % (n = 11).

Проанализировано 34 случая тяжелой формы течения НКИ. Распределение детей по возрасту с тяжелой формой COVID-19 представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение детей по возрасту с тяжелой формой COVID-19

Table 1. Distribution of children by age with severe form of COVID-19

Возрастная группа / Age group	Количество детей / Number of children	%
Дети раннего возраста и дошкольники / Young children and preschoolers
0–1 мес. / 0–1 month 1 мес. – 1 г. / 1 month – 1 years 1–3 года / 1–3 years 3–7 лет / 3–7 years	1 1 4 4	2,9 2,9 11,8 11,8
Всего / Total	10	29,4
Дети школьного возраста / School-age children
7–12 лет / 7–12 years 12–15 лет / 12–15 years Старше 15 лет / Over 15 years old	9 3 12	26,5 8,8 35,3
Всего / Total	24	70,6

У 29 (85,3 %) детей установлен контакт по COVID-19: семейный — у 14 человек, медицинское учреждение (медицинский персонал или лица по уходу) — 15 пациентов. В 5 случаях (14,7 %) источник инфицирования не выявлен.

У 20 (58,8 %) пациентов при поступлении в стационар отмечались клинические симптомы заболевания разной степени выраженности. При этом 14 (41,2 %) детей переведены из других стационаров/отделений для изоляции, в связи с положительным результатом мазка из носо- и ротоглотки на SARS-CoV-2 методом ПЦР, у которых клинических признаков заболевания на момент госпитализации не наблюдалось, однако они развились в динамике наблюдения.

Обращает на себя внимание, что при поступлении в отделение в 44,1 % (n = 15) случаев диагностировали легкую степень тяжести, в 23,5 % (n = 8) — среднетяжелую, 32,4 % (n = 11) — тяжелую.

У 27 (79,4 %) из 34 детей имела место тяжелая сопутствующая патология (табл. 2). Не имели отягощенного преморбидного фона и коморбидной патологии — 20,6 % (n = 7) пациентов с тяжелой формой COVID-19.

Таблица 2. Сопутствующая патология у детей с тяжелой формой COVID-19

Table 2. Concomitant pathology of children with severe form of COVID-19

Сопутствующая патология / Concomitant pathology	Количество детей / Number of children	%
Онкогематологическая (пациенты после трансплантации костного мозга): апластическая анемия, острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, миелодиспластический синдром, мукополисахаридоз 1-го типа (синдром Гурлера) / Oncohematological (patients after bone marrow transplantation): aplastic anemia, acute lymphoblastic leukemia, acute myeloblastic leukemia, myelodysplastic syndrome, mucopolysaccharidosis type 1 (Gurler syndrome)	10	37,1
Эндокринная: сахарный диабет 1-го типа, сахарный диабет 2-го типа + ожирение III степени, гиперинсулинизм + ожирение III степени, гипотиреоз + ожирение III степени, хроническая надпочечниковая недостаточность / Endocrine: type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus + grade III obesity, hyperinsulinism + grade III obesity, hypothyroidism + grade III obesity, chronic adrenal insufficiency	6	22,2
Пульмонологическая: бронхиальная астма, муколипидоз, хроническая обструктивная болезнь легких, первичный иммунодефицит / Pulmonological: bronchial asthma, mucolipidosis, chronic obstructive pulmonary disease, primary immunodeficiency	6	22,2
Нефрологическая: системный васкулит (синдром Гудпасчера), гемолитико-уремический синдром / Nephrological: systemic vasculitis (Goodpasture syndrome), hemolytic-uremic syndrome	3	11,1
Хирургическая: гангренозный аппендицит / Surgical: gangrenous appendicitis	1	3,7
Болезни периода новорожденности: гемолитическая болезнь новорожденных, сепсис / Diseases of the newborn period: hemolytic disease of newborns, sepsis	1	3,7
Всего / Total	27	100

Основные клинические синдромы COVID-19, такие как лихорадка, интоксикация, катаральный синдром с поражением верхних и нижних дыхательных путей различной степени выраженности, наблюдались у всех пациентов с тяжелой формой болезни.

Тяжесть болезни была обусловлена, в основном, развившейся пневмонией, которая диагностирована в 91,2 % (n = 31) случаев. При поступлении у 58,1 % (n = 18) пациентов отмечалось поражение легких различной степени выраженности, в динамике заболевания пневмония развилась еще у 13 детей (41,9 %) (табл. 3). В 8,8 % (n = 3) случаев за весь период течения болезни изменений в легких не выявлено.

Таблица 3. Объем поражения легких у детей при COVID-19

Table 3. The volume of lung damage in children with COVID-19

Критерий поражения легких по данным мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) / Criteria for lung damage according to multispiral computed tomography (СT)

Количество детей /

Number of children

КТ-0 (отсутствие вовлечения) / CT-0 (no involvement)

КТ-1 (минимальный объем, распространенность менее 25 % объема легких) / CT-1 (minimum volume, prevalence less than 25% of lung volume)

КТ-2 (средний объем, 25–50 %) / CT-2 (average volume, 25–50%)

КТ-3 (значительный объем, 50–75 %) / CT-3 (significant volume, 50–75%)

КТ-4 (субтотальный объем, более 75 %) / CT-4 (subtotal volume, more than 75%)

8,8

2,9

5,9

64,7

17,7

Всего / Total

100

В оксигенотерапии нуждалось 88,2 % (30 из 34) детей с тяжелой степенью заболевания. С первого дня госпитализации 53,3 % (n = 16) пациентов получали кислород, из них 10 — через лицевую маску/канюли, и 6 находились на инвазивной вентиляции легких (ИВЛ). В дальнейшем в процессе заболевания еще 14 (46,7 %) больным потребовалась кислородотерапия (неинвазивная вентиляция через лицевую маску/канюли — 6 челловек, ИВЛ — 8).

Анализ гемограммы наблюдаемых пациентов показал, что у большинства из них отмечались лейкопения — 73,5 % (n = 25), лейкоцитоз выявлен в 17,6 % (n = 6) случаев, анемия — у 64,7 % (n = 22), тромбоцитопения — у 47,2 % (n = 16). При этом в динамике заболевания / при ухудшении состояния — выраженные воспалительные изменения в крови отмечались у всех 34 больных (100 %).

В биохимическом анализе крови (n = 34) наблюдались следующие изменения: повышенный уровень С-реактивного белка — 100 %, аланинаминотрансферазы/аспартатаминотрансферазы — 53,0 % (n = 18), лактатдегидрогеназы — 32,4 % (n = 11), ферритина — 44,1 % (n = 15), метаболические нарушения выявлены в 100 % случаев. У 41,2 % (n = 14) детей отмечались гипопротеинемия, гипоальбуминемия — у 26,5 % (n = 9). В коагулограмме у 47,1 % (n = 16) больных выявлены признаки гипокоагуляции, гиперкоагуляции — у 14,7 % (n = 5), повышенный уровень D-димера — 73,5 % (n = 25).

У 23 (67,4 %) детей исход был благоприятным с выздоровлением от COVID-19: 6 человек выписаны домой с клинико-лабораторным выздоровлением, 10 пациентов — переведены в другой стационар/отделение для дальнейшего лечения сопутствующей патологии, и 7 — переведены на пульмонологическое отделение с выздоровлением, но с сохраняющимися изменениями в легких.

Неблагоприятный исход наблюдался в 1,4 % (11 из 791) случаев COVID-19. У всех пациентов (n = 11) НКИ протекала на фоне тяжелой сопутствующей патологии: 6 детей со злокачественной онкогематологией после трансплантации костного мозга, 2 — с гемолитико-уремическим синдромом, 1 — с первичным иммунодефицитом, 1 — с сочетанной патологией (синдром Шерешевского – Тернера, хроническая обструктивная болезнь легких, органическое поражение головного мозга), и 1 — с патологией периода новорожденности (бактериальный сепсис) [5, 7].

В 100 % случаев (11 пациентов) с неблагоприятным исходом при COVID-19 наблюдались признаки полиорганной недостаточности (энцефалопатия, сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность). Тяжелая пневмония (КТ-3, КТ-4) с дыхательной недостаточностью отмечалась у 8 (72,7 %) пациентов, ОРДС — 5 (45,4 %), тромбоэмболия легочной артерии — 4 (36,4 %), сепсис — 4 (36,4 %), септический шок — 3 (27,3 %). У 8 детей (72,7 %) развилось нарушение коагуляции (ДВС-синдром).

Результаты проведенного исследования показали, что тяжелые формы новой коронавирусной инфекции COVID-19 протекают с «классическим» синдромокомплексом: высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением верхних и нижних дыхательных путей (КТ-3, КТ-4), дыхательной (III–IV степени) и полиорганной недостаточностью. Отсутствие клинических симптомов заболевания не исключает наличие значительного объема поражения легких.

Онкогематологическая патология, такая как апластическая анемия, миелобластный и лимфобластный лейкозы, длительная высокотоксичная цитостатическая терапия способствуют развитию выраженной иммуносупрессии, на фоне которой имеет место прогрессивное нарастание степени тяжести НКИ (от КТ-1 до КТ-4). Заболевание часто протекает негладко, может осложнятся сепсисом (вирусно-бактериально-грибковой этиологии) и развитием полиорганной недостаточности.

Наши результаты подтверждаются исследованиями других авторов, которые отмечают, что наличие коморбидной патологии является фактором, существенно осложняющим течение COVID-19 у детей и в ряде случаев определяющим неблагоприятный исход [13, 19]. Тяжелая коморбидная патология у детей различного возраста — один из предикторов, предрасполагающих к тяжелому течению COVID-19 и способствующая прогностически неблагоприятному исходу. При этом SARS-CoV-2 так же усугубляет течение фоновой патологии, что в свою очередь приводит к развитию осложнений и летальных исходов.

ВЫВОДЫ

Тяжелые формы COVID-19 у детей характеризуются высокой лихорадкой с выраженной интоксикацией, поражением дыхательных путей со значительным объемом поражения легких (КТ-3 и КТ-4) и развитием полиорганной недостаточности.

Предикторами, которые требуют обязательной госпитализации в профильные стационары по фоновой патологии при тяжелых формах COVID-19, являются: первичные иммунодефицитные состояния, онкогематологическая патология с постцитостатической аплазией кроветворения, тяжелые органические поражения ЦНС, эпилепсия, белково-энергетическая недостаточность III–IV степени, бронхолегочная дисплазия, атипичный гемолитико-уремический синдром с острым повреждением почек. Комплексное лечение детей, переносящих COVID-19, с тяжелой коморбидной патологией (онкогематологической, эндокринной, почечной, первичными иммунодефицитами, тяжелыми формами поражения ЦНС и других систем и органов), следует проводить с мультидисциплинарным подходом в профильном отделении, имеющем широкие диагностические и лечебные возможности и с подготовленной командой врачей-специалистов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку рукописи статьи. Окончательная версия прочитана и одобрена всеми авторами.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.