О поражении ЦНС при раннем врожденном сифилисе

Аннотация

Ранний врожденный сифилис в 60 % случаях сопровождается специфическим поражением центральной нервной системы. Клинические проявления нейросифилиса у новорожденных обычно отсутствуют. Диагностика основывается на серологическом обследовании ликвора и проведения МРТ. В статье представлены два случая раннего врожденного сифилиса с поражением центральной нервной системы.

Полный текст

Проявления раннего врожденного сифилиса (РВС) у новорожденных отличаются вариабельностью симптоматики от полного отсутствия клинических проявлений до тяжелых полиорганных поражений. Состояние детей со стертой или латентной формой РВС при отсутствии сопутствующей патологии может быть удовлетворительным и подчас не вызывает беспокойства. Необходимо помнить, что все дети, рожденные от матерей, больных сифилисом, требуют углубленного обследования и полноценного лечения, так как волнообразное течение сифилитического процесса в любой момент может перевести латентную форму заболевания в манифестную. Наиболее легко РВС диагностируется при обнаружении у ребенка клинических проявлений со стороны кожи и слизистых оболочек (сифилитическая пузырчатка, папулезная сыпь, сифилитический ринит). Однако, в связи с полиморфизмом клиники, кожные проявления при врожденном сифилисе встречаются не более чем у 20 %, а ринит у 1 % детей. Висцеральные формы РВС (поражение печени, селезенки, почек, легких, центральной нервной системы) требуют дифференциальной диагностики с другими внутриутробными инфекциями. Тем не менее, при РВС существуют достоверные признаки, которые не визуализируются при осмотре, однако встречаются довольно часто. Речь идет о специфическом поражении ЦНС (латентный менингит), диагностируемом при исследовании спинномозговой жидкости и длинных трубчатых костей (остеохондрит и периостит). выявляемом при рентгенологическом обследовании. Актуальность освещения вопросов раннего врожденного сифилиса у новорожденных детей определяется особенностью клинического течения с высокой вероятностью поражения центральной нервной системы и нередкими случаями сифилиса у женщин детородного возраста [8]. В России и в странах Восточной Европы в последнее время все еще выявляются случаи врожденного сифилиса [7]. Симптоматика врожденного нейросифилиса у 60 % новорожденных не имеет специфичной и достаточно выраженной клинической картины [5]. Стертость или отсутствие клинического проявления врожденного раннего нейросифилиса может привести к недооценке тяжести состояния и является одной из причин поздней диагностики и неполноценного лечения. Своевременная диагностика врожденного нейросифилиса в неонатальный период способствует адекватному лечению и предупреждает развитие возможных осложнений в ранний и отдаленный периоды. Диагностика сифилитического поражения центральной нервной системы основана на клинической картине, данных нейровизуализации и специфических серологических тестах в спинномозговой жидкости пациента [4]. Разработанные стандарты серодиагностики нейросифилиса включают обязательное исследование цереброспинальной жидкости с определением микрореакции преципитации РПГА, ИФАIg G, ИФА Ig M, РИФ, вне зависимости от клинического проявления и сроков заражения [1]. Чувствительность иммунных реакций различается и колеблется от 75 % до 95 %, наиболее высокой специфической чувствительностью отличается метод РПГА (достигает 98,5 %) и РИФ [2]. Специфические изменения, свойственные врожденному нейросифилису, проявляются лимфоцитарной инфильтрацией сосудов оболочек мозга с распространением периваскулярного воспалительного процесса через пространства Вирхова-Робина на оболочки и паренхиму мозга. Основные формы нейросифилиса, диагностируемые у детей периода новорожденности, представлены в основном, менингитом и менинговаскулитом. Паренхиматозные изменения (энцефалит и менингоэнцефалит) встречаются редко [9]. Хронический менингоэнцефалит при врожденном нейросифилисе может привести к развитию гидроцефалии и внутричерепной гипертензии. При нейровизуализации, а именно МРТ головного мозга у новорожденных с врожденным нейросифилисом, диагностируют базальный менингит, расширение пространств Вирхова-Робина, атрофические формы гидроцефалии [3]. Изменения цереброспинальной жидкости у новорожденных детей с нейросифилисом характеризуются умеренным плеоцитозом лимфоцитарного характера и повышенным содержанием белка. Важно подчеркнуть, что наиболее выраженная церебральная воспалительная реакция при РВС обычно встречается при микст-инфекциях (сочетание двух или нескольких бактериально-вирусных нейроинфекций). В настоящее время в доступной нам литературе отсутствует достаточно полная информация об особенностях клинического течения врожденного нейросифилиса в неонатальный период. Мы представляем случаи РВС с латентным нейросифилисом у новорожденных детей. Клиническое наблюдение № 1 Новорожденный доношенный мальчик родился от 2-й беременности с массой рождения 1955 г, оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Поступил в отделение ОРИТ новорожденных Клиники СПб ГПМУ в возрасте 7 дней для обследования на врожденный сифилис. Мать ребенка на учете по беременности не состояла, не обследовалась. В родильном доме у нее выявлены положительная микрореакция (4+ 1/8), и ИФА (+), диагностирован ранний скрытый сифилис. При поступлении у ребенка внешних проявлений сифилиса не отмечалось, состояние было средней тяжести в связи с неврологической симптоматикой, проявляющейся синдромом гипервозбудимости ЦНС (тремор конечностей средней амплитуды в покое D = S, усилением врожденных спинальных рефлексов D = S, усилением мышечного флексорного тонуса D = S), синдромом вегетативных нарушений (срыгивание). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При обследовании в клинических и биохимических анализах патологии не выявлено. Серологические тесты крови на сифилис оказались положительным (м/р 4+ 1/8, ИФА Ig G+, ИФА IgМ +, РПГА 4+). При рентгенологическом обследовании обнаружен специфический остеохондрит II степени. На 20-й день жизни проведена люмбальная пункция в ликворе определены положительные реакции ИФА IgG+, РПГА+ и белково-клеточная диссоциация (белок 1,22 г/л, цитоз 8/3 нейтрофильного характера). При МРТ головного мозга диагностирована наружная заместительная гидроцефалия (рис. 1, рис. 2). На основании анамнеза и результатов лабораторно-инструментального обследования ребенку диагностирован ранний врожденный ранний сифилис с поражением центральной нервной системы и костей. Проведена специфическая терапия пенициллином по общепринятой схеме: пенициллин 100 мг/кг в сутки - четырехкратное внутримышечное введение, длительность терапии составляла 28 дней. После проведенного лечения ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра и дерматовенеролога по месту жительства. Патологической неврологической симптоматики, задержки психомоторного развития не отмечалось. Клиническое наблюдение № 2 Новорожденный доношенный ребенок родился от 5-й беременности, 4-х срочных родов, от необследованной женщины, в анамнезе которой был сифилис, но она не наблюдалась и не получила профилактического лечения. Мальчик поступил на ОРИТ новорожденных Клиники СПбГПМУ на 5-й день жизни. Масса при рождении 2610 г, оценка по шкале Апгар при рождении 7/8 баллов, в роддоме без патологической симптоматики. Состояние при поступлении средней тяжести, сосал вяло, срыгивал, отмечался синдром гипервозбудимости ЦНС (тремор конечностей D = S при осмотре, усиление спинальных врожденных рефлексов D = S, легкое усиление физиологического гипертонуса новорожденных D = S). При обследовании со стороны внутренних органов патологии не определялось. Клинические анализы крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе отмечено повышение АЛТ и АСТ в 2 раза и СРБ (9 ммоль/л). Серологические тесты крови на сифилис были положительным (микрореакция 4 + 1/2, ИФА IgM+, ИФА Ig+, РПГА+4). В спинномозговой жидкости также определялись положительные тесты ИФАIgG+ и РПГА 4+) и выявлена белково-клеточная диссоциация (белок 1,32 г/л, цитоз 23/3 лимфоцитарного характера). На МРТ головного мозга диагностирована наружная гидроцефалия по атрофическому типу. На рентгенограммах длинных трубчатых костей выявлен остеохондрит II степени. На основании анамнеза и полученных результатов лабораторно-инструментального обследования ребенка диагностирован ранний врожденный сифилис с поражением центральной нервной системы и костей. Назначена специфическая терапия пенициллином 100 мг/кг в 4 приема парентерально в течение 28 дней. После проведенного лечения патологической неврологической симптоматики не определялось. Ребенок выписан домой под наблюдение педиатра и дерматовенеролога по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Обсуждение приведенных клинических наблюдений раннего врожденного нейросифилиса у новорожденных детей В приведенных клинических наблюдениях обращает на себя внимание отсутствие манифестных специфических симптомов поражения головного мозга. Диагностика врожденного сифилиса основывалась только на серологическом исследовании крови и цереброспинальной жидкости. Характерное изменение цереброспинальной жидкости у пациентов с врожденным нейросифилисом представлено патологическим повышением содержания белка при отсутствии клеточной реакции микроглии [10]. По результатам проведенного МР-сканирования головного мозга у наблюдаемых новорожденных диагностирована наружная гидроцефалия по атрофическому типу, что совпадает с данными других исследователей [6]. Выводы Для своевременной диагностики поражения центральной нервной системы при врожденном сифилисе необходимо проведение комплексного исследования цереброспинальной жидкости, включающее использование методов серодиагностики и рутинное определение клеточно-белкового состава ликвора. Отсутствие специфической клиники поражения головного мозга у новорожденных детей не исключает проведения исследования цереброспинальной жидкости. При выявлении врожденного нейросифилиса длительность специфического антибактериального лечения составляет 28 дней.