Evaluation of different methods of iodine prophylaxis in infants in the region of mild iodine deficiency

Full Text

Йод является основным субстратом для образования гормонов щитовидной железы (ЩЖ), которые играют чрезвычайно важную роль в течение всей жизни человека [10]. На внутриутробном этапе развития тиреоидные гомоны (ТГ) матери и плода обеспечивают процессы эмбриогенеза, развитие внутренних органов, формирование и созревание центральной нервной системы, реализацию генотипа в фенотип [3, 4, 5, 8, 10]. После рождения ребенка гормоны ЩЖ поддерживают адекватный уровень его обменных процессов, интеллектуальную и физическую активность, регулируют функциональное состояние различных органов и систем [1, 5–8]. Недостаточное поступление йода во время гестации обусловливает рост частоты тиреопатий у беременной с формированием относительной гипотироксинемии, которая негативно влияет на течение перинатального периода: возрастает частота задержки внутриутробного развития плода, невынашиваемости, мертворождений и др. [4, 5, 6]. Головной мозг ребенка остается чувствительным к дефициту тиреоидных гормонов в течение первых 2–3 лет жизни, поэтому недостаточное поступление йода в этот период негативно влияет на интеллектуальные способности ребенка [8, 10]. Учитывая негативное влияние йодного дефицита на развитие ребенка, выбор оптимального метода анте- и постнатальной йодной профилактики является актуальной проблемой. Цель исследования — оценить эффективность различных методов анте- и постнатальной йодной профилактики у детей. Материалы и методы исследования Состояние йодного обеспечения беременных и новорожденных оценивали согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ (2007), по данным неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (n = 64706). Уровень тиреотропина (ТТГ) определяли в сухих пятнах крови иммунохемилюминесцентным методом с использованием стандартных тест-наборов «Immulite 1000 Rapid TSN» в условиях медико-генетического центра Луганской областной детской клинической больницы. Повышение уровня ТТГ > 5,0 мМЕ/л учитывали как неонатальную гипертиреотропинемию (НГТ) [8]. Для оценки йодного обеспечения беременных и факторов, на него влияющих, проведено анкетирование матерей (n = 1052) по вопросам питания. Определение объема и оценку структуры ЩЗ проводили с помощью аппарата Aloka SSD-1400 с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. Концентрацию йода в разовых порциях мочи определяли у всех беременных. Эффективность антенатальной йодной профилактики оценивали путем динамического наблюдения за 183 беременными (после получения информированного согласия на дальнейшее участие в исследовании) и детьми, рожденными обследованными матерями (рис. 1). При проведении исследования женщины были разделены на 3 группы в зависимости от метода йодной профилактики (ЙП). В I группу вошли 46 беременных (25,1 %), получавших в течение всей гестации препараты калия йодида (200 мкг/сут), во II группу — 58 женщин, которые использовали во время беременности только йодированную соль (31,7 %); в III группу — 79 матерей, отказавшихся от ЙП (43,2 %). Среди обследованных детей в 34 случаях матери получали индивидуальную ЙП (препараты калия йодида 200 мкг/сутки) во время лактации (группа Iа), 30 употребляли йодированную соль (группа IIа), у 37 йодная профилактика отсутствовала (группа IIIа), 57 детей находились на искусственном вскармливании с 4–6-недельного возраста (группа IVa). Группы были равнозначными по возрасту матерей и паритету беременности и родов. Определение йодурии у беременных (n = 1052), кормящих матерей (n = 61) и детей грудного возраста (n = 158) проводили в условиях лаборатории Государственного учреждения «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко» АМН Украины (метод Sendell-Koltoff). Уровень йодного обеспечения оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2007) для обследованных популяционных групп [8]. Концентрацию йода в грудном молоке (n = 81) определяли церий-арсенитовым методом после предварительной обработки образцов (осаждение белков 1%-й раствором фторуксусной кислоты и последующего центрифугирования). Эффективность постнатальной ЙП у детей оценивали по уровню йодурии, концентрации ТТГ, fТ4, fТ3. Обработку результатов проводили при помощи прикладного пакета программы Statistica 7.0 и программы Microsoft Excel 2007. Для принятия решения о виде распределения полученных данных использовали критерий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признаков описывали результаты в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (m ± SD), 95 % доверительного интервала (95 % ДИ), разность признаков оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные описывали в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей (25 %;75 %), признаки зависимых выборок сравнивали с помощью критерия Вилкоксона (pw), независимых — U-критерия Манна-Уитни (pu). Для определения связи между двумя номинативными переменными использовался критерий χ 2. Отличия признаков учитывали как статистически значимые при р < 0,05 [1]. Результаты исследования и их обсуждение По результатам скрининга новорожденных, родившихся в Луганской области в 2009–2011 гг. (охват — 98,3 %), частота неонатальной гипертиреотропинемии составила 20,6 % (13 329/64 706) и соответствовала умеренной степени йодного дефицита в регионе в соответствие с критериями ВОЗ (2007). Медиана йодурии у обследованных беременных составила 78,2 мкг/л (25 % = 38,9; 75 % = 109,1) с диапазоном колебаний от 17,0 до 510,7 мкг/л. Только у 14,2 % (149/1052) беременных йодурия соответствовала гестационной норме (150–250 мкг/л), у 85,8 % обследованных (903/1052) показатель свидетельствовал о недостаточном йодном обеспечении. Увеличение объема щитовидной железы было выявлено у 36,5 % (407/1052) обследованных женщин. В большинстве случаев эхоструктура ЩЖ (98,7 %) была однородной, без каких-либо очаговых образований. Уровень тиреотропина у обследованных женщин колебался в пределах от 0,6 до 7,8 мМЕ/л, но у 24,6 % беременных (62/252) концентрация ТТГ была в пределах минимальной тиреоидной дисфункции (2,0–4,0 мМЕ/л), а в 8,7 % (22/252) имел место субклинический гипотиреоз. У 30,9 % обследованных женщин (78/252) отмечалось снижение концентрации fТ4 ниже границы нормы, что соответствовало гестационной гипотироксинемии, содержание fT3 было увеличенным у 10,4 % беременных. Сдвиг гипофизарно-тиреоидной оси в сторону гипотироксинемии (Т3/Т4 > 0,28), определялся у 22,4 % обследованных. Результаты анкетирования продемонстрировали, что будущие матери употребляли морепродукты крайне нерегулярно: ежедневно — только 2,1 % (22/1052) опрошенных, 3–4 раза в неделю — 8,6 % (90/1052), а 76,0 % беременных включали в рацион эти продукты меньше 1–2 раз в неделю или не употребляли совсем. Рацион опрошенных женщин преимущественно составляли продукты растительного и животного происхождения, производимые в местных условиях. По ориентировочным подсчетам такой рацион питания может обеспечить поступление в организм лишь 50–70 мкг йода, что значительно ниже рекомендуемой нормы потребления во время беременности. В таких условиях дотация йода в дозе 200 мкг/сут (в виде препаратов калия йодида) теоретически способна удовлетворить потребность организма в микроэлементе. В І группе беременных, на фоне ежедневного получения 200 мкг йода (в виде препаратов калия йодида), йодная обеспеченность соответствовала рекомендациям ВОЗ: медиана йодурии превышала 150 мкг/л. Употребление только йодированной соли не было эффективным — медиана йодурии была статистически значимо ниже показателя в I группе, хотя и превышала показатель беременных III группы (табл. 1). Уровень fТ4 напрямую зависел от состояния йодной обеспеченности: в I группе беременных концентрация fТ4 статистически значимо превышала показатель женщин в II и III группах (р<0,05). Средний уровень ТТГ во всех группах находился в пределах нормы. Среди беременных, не получавших йодсодержащих препаратов, регистрировались случаи относительной гипотироксинемии: у 5,2 % женщин ІІ группы и у 15,2 % — в III группе (в І группе таких случаев не наблюдалось). Уровень fT3 был повышенным в II и III группах. Содержание ТТГ в крови новорожденных, родившихся у обследованных матерей, варьировал от 0,1 мМЕ/л до 15,1 мМЕ/л. В III группе матерей был зарегистрирован один случай транзиторного гипотиреоза. У новорожденных, матери которых получали во время беременности 200 мкг калия йодида ежедневно, частота НТГ была наименьшей по сравнению с ІІ и ІІІ группами наблюдения — 13,2 % против 15,2 % и 24,1 % соответственно (рχ2 < 0,05). Выявлена положительная корреляционная связь умеренной степени (r = 0,41) между уровнем ТТГ матери и новорожденного (рис. 2). У женщин, не получавших йодной профилактики во время беременности (III группа), беременность чаще протекала с такими осложнениями как гестоз второй половины, анемия, маточно-плацентарная дисфункция; роды имели осложненное течение вследствие аномалий родовой деятельности втрое чаще, чем у беременных, получавших индивидуальную йодную профилактику, и вдвое чаще, чем у женщин, использовавших исключительно йодированную соль (рχ2 < 0,05). Угроза прерывания беременности почти с одинаковой частотой регистрировалась во ІІ и ІІІ группах, показатель статистически значимо был выше, по сравнению с частотой данного осложнения в І группе, где матери получали медикаментозную йодную дотацию (табл. 2). У детей, рожденных матерями III группы, чаще встречались нарушения адаптации периода новорожденности и перинатальные поражения центральной нервной системы (в виде синдромов повышенной возбудимости, двигательных нарушений и др.), пролонгированная неонатальная гипербилирубинемия (рχ2 < 0,05). Медиана йодурии у обследованных детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, составила 82,9 мкг/л (25 % = 50,7 мкг/л, 75 % = 175,4 мкг/л), min — 24,5 мкг/л, max — 445,5 мкг/л, и свидетельствовала о недостаточном поступлении микронутриента. Нормальное содержание йода в моче (>100 мкг/л) было выявлено только в 36,1 % проб. Показатель не зависел от пола ребенка и его массы при рождении (pχ2 > 0,05). У детей, вскармливавшихся адаптированными молочными смесями, обогащенными йодом (100 мкг в 1 литре готового продукта), медиана йодурии была в 3,4 раза выше — 282,0 мкг/л (25 % = 173,2 мкг/л, 75 % = 380,4 мкг/л) (рu < 0,01). У обследованных кормящих матерей медиана йодурии составила 91,2 мкг/л (25 % = 82,0 мкг/л, 75 % = 100,5 мкг/л). Только у 11,5 % женщин во время лактации экскреция йода соответствовала нормативу (>100 мкг/л); в 88,5 % проб содержание йода было низкое, в том числе в 2 случаях концентрация йода в моче была <50 мкг/л (3,3 %). Показатель не зависел от возраста и паритета родов (pχ2 > 0,05). Медиана содержания йода в грудном молоке составила 68,0 мкг/л (25 % = 53,6 мкг/л, 75 % = 90,2 мкг/л). Нормальный уровень йода (>100 мкг/л) был выявлен только в 21,3 % проб. На фоне употребления препаратов калия йодида (200 мкг/сут) медиана йода в грудном молоке практически вдвое превышала показатель без ЙП (pu < 0,001) и на 29,5 % превышала показатель матерей, употреблявших йодированную соль (pu < 0,01) (табл. 3). При получении матерями во время лактации препаратов калия йодида не было выявлено ни одной порции молока с содержанием йода <50 мкг/л, в то время как у матерей, употреблявших ЙС и не проводивших йодную профилактику, таких образцов было 20,0 % и 24,3 % соответственно. Уровень йода в моче у детей, получавших исключительно грудное молоко, также зависел от проведения ЙП и статистически значимо превышал таковой у детей без адекватной дотации йода. На фоне употребления матерями йодированной соли йодурия у детей была несколько выше, однако показатель не достигал нормы, а 60,9 % обследованных детей имели концентрацию йода в моче <100 мкг/л (рис. 3). На фоне проводимой постнатальной ЙП концентрация ТТГ у детей в Іа и ІІа группах была достоверно ниже, чем в ІІІа группе, где матери не получали йодной дотации, в течение всего периода наблюдения, а в IVа группе детей, получавших адаптированные смеси, отмечался рост ТТГ к 6-месячному возрасту с дальнейшим постепенным его снижением (рис. 3). В возрасте 9 мес. уровень ТТГ у детей, вскармливавшихся адаптированными смесями (в IVа группе) статистически значимо не отличался от показателя детей, матери которых получали препараты калия йодида (Iа группы), а к концу первого года жизни эти отличия сохранялись между детьми, получавшими и не получавшими йодной профилактики (Іа и ІІІа групп) (рw < 0,05). В условиях употребления матерями препаратов калия йодида уровень fT4 у детей был выше, по сравнению с другими, и эта тенденция сохранялась в течение всего грудного возраста (рис. 4). На фоне адекватной йодной профилактики уровень fT4 был наивысший в возрасте 6 мес. (15,4 ± 0,4 нмоль/л). При отсутствии йодной профилактики (в IVа группе наблюдения) уровень свободного тироксина к 9-месячному возрасту максимально приблизился к показателю детей I группы и уже не имел статистически значимых отличий (рw > 0,05). К возрасту 12 мес. показатель fT4 был достоверно выше в группе детей, получавших исключительно грудное молоко от матерей, принимавших во время лактации ежедневно 200 мкг калия йодида, чем в ІІІа группе, где матери не получали дотации йода (рw < 0,05). У детей, матери которых не получали йодной профилактики при достижении годовалого возраста также отмечался рост fT4 у детей. Можно предположить, что это было связано с возрастанием поступления йода за счет введенных возрастных продуктов прикорма. Содержание fT3 не зависело от проводимой йодной профилактики и достоверных различий между группами выявлено не было в течение всего периода наблюдения (рw > 0,05). Применение профилактической суточной дозы йода не вызвало ни одного случая йодизма или других побочных явлений у обследованных матерей и детей. Обсуждение результатов Учитывая низкое содержание йода в продуктах растительного и животного происхождения, недостаточное употребление морепродуктов в большинстве континентальных стран мира, в последнее время в научной литературе активно дискутируется вопрос о возможных способах дополнительного введения данного микроэлемента в организм беременных и кормящих матерей [2, 9, 10]. В странах, где население постоянно употребляет в пищу морскую рыбу, водоросли и другие морепродукты, организм получает адекватное или даже чрезмерное количество йода (Корея, Япония и др.), поэтому нет необходимости в проведении йодной профилактики [9]. В ряде стран с недостаточным йодным обеспечением осуществляется массовая профилактика на национальном уровне путем использования йодированной соли (фортификация) или с помощью дополнительного приема йодсодержащих лекарственных препаратов (саплементация) в группах повышенного риска развития йододефицитных заболеваний. К этой категории населения относятся женщины во время беременности и лактации, дети, особенно раннего возраста [9, 10]. Признано, что наиболее дешевым и эффективным средством массовой йодной профилактики среди населения является употребление йодированной соли [10]. Однако уровень йодирования соли рассчитан на взрослое население и детей дошкольного и школьного возраста. При ежедневном употреблении примерно 6 г йодированной соли в среднем взрослый человек получает 45–65 мкг йода ежедневно [9]. Такого количества недостаточно для покрытия возросших потребностей во время беременности и лактации (250 мкг/сут) [6, 9, 10]. Кроме того, нередко во время гестации возникает необходимость ограничить употребление соли. Применение биодобавок в этот период не рекомендуется из-за невозможности точного дозирования йода и угрозы передозировки [10]. Для детей грудного возраста эти средства также являются неприемлемыми (риск перегрузки организма натрием при употреблении йодированной соли и неконтролируемое употребление йода при применении биодобавок). Для данных популяционных групп точное дозирование потребляемого йода является принципиально важным моментом. Проведенное исследование продемонстрировало, что в регионе легкого йодного дефицита наиболее эффективным методом анте- и постнатальной йодной профилактики является применение матерью во время беременности и лактации лекарственных препаратов калия йодида (200 мкг/сут) по сравнению с употреблением йодированной соли. Выводы Отсутствие антенатальной йодной профилактики приводит к росту частоты относительной гестационной гипотироксинемии и неонатальной гипертиреотропинемии, осложненному течению перинатального периода. Недостаточное поступление йода в организм ребенка на первом году жизни обусловливает более высокий уровень ТТГ и сниженное содержание fТ4 на первом году жизни, что создает предпосылки для нарушений психомоторного и интеллектуального развития ребенка. Наиболее эффективным методом ЙП является применение матерью во время беременности и лактации препаратов калия йодида (200 мкг/сут) на фоне рационального питания.

About the authors

Nataliya Anatoliyevna Belykh

Lugansk State Medical University, Health Ministry of Ukraine

Email: nbelyh68@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics, Faculty of Postgraduate Education

Marina Yevgeniyevna Mamenko

Lugansk State Medical University, Health Ministry of Ukraine

Email: mamenko07@mail.ru
MD, PhD, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Faculty of Postgraduate Education

References

Supplementary files