Efferent therapy for dichorionic diamniotic twin pregnancy resulting from IVF, complicated by isthmic-cervical insufficiency

Vladimir V. Vetrov; Ветров Владимир Васильевич; Dmitry O. Ivanov; Иванов Дмитрий Олегович; Vitaly A. Reznik; Резник Виталий Анатольевич; Larisa A. Romanova; Романова Лариса Андреевна; Tatiana V. Melashenko; Мелашенко Татьяна Владимировна; Lyudmila V. Kurdynko; Курдынко Людмила Витальевна; Mikhail A. Vyugov; Вьюгов Михаил Алексеевич

doi:10.17816/PED13135-42

Efferent therapy for dichorionic diamniotic twin pregnancy resulting from IVF, complicated by isthmic-cervical insufficiency

Authors: Vetrov V.V.¹, Ivanov D.O.¹, Reznik V.A.¹, Romanova L.A.¹, Melashenko T.V.¹, Kurdynko L.V.¹, Vyugov M.A.²
Affiliations:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University
2. Maternity Hospital
Issue: Vol 13, No 1 (2022)
Pages: 35-42
Section: Clinical observation
URL: https://journals.rcsi.science/pediatr/article/view/108375
DOI: https://doi.org/10.17816/PED13135-42
ID: 108375

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Background: Dichorionic diamniotic twin pregnancy resulting from IVF can lead to isthmic-cervical insufficiency with concomitant complications. Against the background of the initial genital chronic infection in a woman there is a threat of septic complications for the mother-fetal couple. The complex pathology is accompanied by an accumulation of toxic substances in the mother-placenta-fetus system that requires pathogenetic treatment measures.

Clinical Cases: This paper presents data on the results of efferent therapy in two pregnant women with dichorionic diamniotic twin pregnancy complicated by fetal bladder prolapsing into the cervical canal up to the external pharynx (1 case) and with premature amniotic fluid outflow of the first fetus (2 cases). The patients received preserving therapy at the hospital and then were transferred to the perinatal center with the clinical signs of threatening abortion, endotoxemia, and moderate inflammatory response, which were treated with efferent therapy in the form of medium-volume membrane plasmapheresis combined with photodilution with ultraviolet and laser beams. There were no complications during efferent therapy. In 1 and 2 observations the pregnancies of women in the perinatal center were prolonged by 45 and 34 days with operative delivery at 27 and 31 weeks, respectively. There were no septic complications in women and children. The newborn premature infants after therapeutic and rehabilitative measures had good prospects for a full life.

Conclusion: The efferent therapy methods are safe and, in cases of IVF-infant foetuses with complicated isthmic-cervical insufficiency, are a pathogenetic measure; they help to prolong pregnancy and prevent infectious complications in the mother and fetus.

Keywords

multiple pregnancy, ischemic-ocervical insufficiency, inflammation, threat of preterm birth, plasmapheresis, blood photomodification

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Многоплодная беременность, в частности дихориальная диамниотическая двойня (ДДД), — один из предрасполагающих факторов для возникновения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), которая, в свою очередь, в структуре причин преждевременных родов занимает одно из ведущих мест [1, 6].

Особенно опасны осложнения ИЦН в виде пролабирования плодного пузыря в шеечный канал и преждевременного излития околоплодных вод. Сочетание патологии с генитальной хронической инфекцией у матери создает угрозу септических осложнений, повышенной заболеваемости и смертности в паре мать – плод, что делает проблему ИЦН при многоплодии особенно актуальной [5, 7, 8].

Ранее мы сообщили об успешном использовании методов эфферентной терапии (ЭТ) в виде мембранного плазмафереза (МПА) и фотомодификации крови ультрафиолетовыми и лазерными лучами при тяжелой ИЦН с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал у двух пациенток с одноплодной беременностью [4].

Цель настоящей работы — изучить возможности комплексной, в том числе эфферентной, терапии в пролонгировании беременности у двух пациенток с ДДД с осложненной ИЦН.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1

Пациентка, 35 лет. Проживает в Ленинградской области. Поступила в перинатальный центр (ПЦ) 12.12.2018 с диагнозом: «Беременность 20 нед. 4 дня. ДДД (после 5 попытки экстракорпорального оплодотворения). Угроза позднего выкидыша. ИЦН. Шов на шейке матки. Акушерский разгрузочный пессарий. Миопия слабой степени. Желчнокаменная болезнь вне обострения».

В анамнезе в 2012 г. проведена лапароскопия, тубэктомия слева, разъединение спаек в малом тазу. Лечилась от бесплодия, в 2017 г. после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) наступила первая беременность. Лечилась от угрозы прерывания, по поводу ИЦН накладывали круговой шов на шейку матки, вводили акушерский разгрузочный пессарий (АРП). Несмотря на все меры, беременность закончилась поздним выкидышем в 21 нед., проводилось инструментальное опорожнение полости матки, без осложнений. Настоящая беременность вторая, наступила после 5-й попытки ЭКО, диагностирована ДДД. В 8–9 и 16 нед. лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности, в выделениях из цервикального канала высевали кишечную палочку, получила курс антибиотикотерапии (цефтриаксон по 1 г два раза в день 5 дней). По поводу выявленной и прогрессирующей ИЦН в сроки 18 нед. был наложен круговой шов на шейку матки, в 20 нед. введен АРП. Однако ИЦН прогрессировала, отмечено пролабирование плодного пузыря в шеечный канал, в связи с чем беременную перевели в ПЦ СПбГПМУ. При поступлении жалоб не предъявляла, при обследовании диагноз был подтвержден. Данные анализов крови: гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 9,2 тыс., СОЭ 42 мм/ч, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 2,5 усл. ед (норма до 1,5), С-реактивный белок 3,2 нг/мл, протромбиновый индекс 104 %, фибриноген 4,9 г/л. В выделениях из влагалища высеяна кишечная палочка в значимых титрах. Остальные клинико-биохимические анализы не выходили за рамки референсных значений. По данным УЗИ: в матке два плода, соответствуют 20 нед. и 4 дням беременности. Предполагаемая масса тела (МТ) плодов 393 и 398 г. Две плаценты располагаются по передней стенке матки, толщина 23 мм, нулевой степени зрелости. Цервикальный канал длиной 8 мм, расширен на всем протяжении до 16–24 мм. Плодный пузырь пролабирует до наружного зева, визуализируется при осмотре в зеркалах. Частота сердечных сокращений первого и второго плодов 140 и 145 уд/мин, амниотический индекс (АИ) 42 и 45 мм соответственно. По данным доплерометрического исследования (ДПИ) нарушений маточно-плацентарного кровотока (МПК) не выявлено.

Заключение УЗИ: беременность 20 нед. 4 дня, ДДД. Маловодие у плодов. ИЦН, несостоятельный шов на шейке матки, АРП. Пролабирование плодного пузыря. Проводилась сохраняющая беременность терапия (гинипрал, магнезии сульфат, профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном). В курс лечения для пролонгирования беременности, профилактики прогрессирования воспалительной реакции организма были включены сеансы фотомодификации крови ультрафиолетовыми и лазерными лучами (чередовали, по 7 сеансов, наружно, на область проекции крупных сосудов в области шеи) с помощью аппарата «Матрикс-ВЛОК». Помимо этого раз в 3–7 дней проводили 6 сеансов среднеобъемного МПА с помощью аппарата «Гемос-ПФ» с плазмоэксфузией за сеанс плазмы в объеме до 1 % массы тела (по 600–700 мл) с замещением плазмы на кристаллоиды. Осложнений ЭТ не было. На фоне комплексного лечения беременность прогрессировала, но пролабирование плодного пузыря сохранялось — данные УЗИ показывали практически те же результаты, что и при первом исследовании при поступлении в ПЦ.

Показатели анализов крови стабилизировались в нормальных пределах, но через месяц лечения в динамике было отмечено их ухудшение: лейкоциты 12,5 тыс., С-реактивный белок 12 нг/мл, СОЭ 72, показатель ЛИИ 4,2 усл. ед., аланиламинотрансфераза 66 ммоль/л. Для купирования этих изменений была выполнена операция гемосорбции в пределах одного объема циркулирующей крови с использованием гемосорбента ВНИИТУ-1. Осложнений при ЭТ не было. 26.01.2019, через 45 дней после поступления в ПЦ, при сроке беременности 26 нед. 6 дней у женщины начались схватки, были удалены шов с шейки матки и АРП. Выполнено кесарево сечение, которое протекало без осложнений, кровопотеря составила 600 г. Родились живыми мальчик и девочка с МТ 1067 и 940 г, длиной тела 42 и 33 см, с оценкой по шкале Апгар 5/6 и 2/4 баллов соответственно. Послеродовой период у пациентки протекал без осложнений, выписана домой на 6-е сутки, в анализе крови: гемоглобин 91 г/л, число лейкоцитов 7,8 тыс., СОЭ 38 мм/ч, общий белок 57 г/л, аланиламинотрансфераза 24 ммоль/л. Заключение по гистологическому исследованию плаценты: начинающаяся восходящая амниотическая инфекция (субхориальный интервиллузит, очаговый гнойный мембранит). Герпетический хориодецидуит с хронической субкомпенсированной недостаточностью плаценты.

Дети пациентки получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в связи с дыхательной недостаточностью, незрелостью, неврологическими нарушениями. После стабилизации состояния и самостоятельного дыхания в конце третьей недели переведены в отделение патологии новорожденных, где получили комплекс реабилитационной терапии. Выписаны домой в удовлетворительном состоянии. После выписки дети получали грудное молоко, отмечены хорошие массо-ростовые показатели: в постконцептуальном возрасте 62 нед. МТ у мальчика составила 8449 г, рост 71 см, у девочки — 7885 г и 69 см соответственно. Психомоторное развитие: начало лепета, на имя поворачиваются, смеются, манипулируют игрушками, вертикализируют голову, самостоятельно переворачиваются (рис. 1).

Рис. 1. Дети пациентки в 9 мес. жизни

Fig. 1. Children of the patient at 9 months of life

В возрасте 2,5 года у мальчика рост 96 см, МТ 16 кг, у девочки — 90 см и 13 кг соответственно. Психомоторное и моторное развитие у мальчика соответствует его постконцептуальному возрасту, уверенная ходьба, самостоятельно ест, уровень праксиса соответствует возрасту, контактен, обращенную речь понимает, экспрессивная речь — отдельные слова. Очаговой и общемозговой симптоматики нет. У девочки выявлен детский церебральный паралич, спастическая форма (центральный гемипарез слева), GMFCS, 3-й уровень. Психоречевое развитие по возрасту (фразовая речь, обращенную речь понимает, контактная, манипулирует предметами). Получает курсы реабилитационной терапии, наблюдается неврологом, реабилитологом, ортопедом.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2

Пациентка, 39 лет. Поступила в ПЦ СПбГПМУ 27.02.2018 с диагнозом: «Беременность 26 нед. и 1 день. ДДД. ИЦН. Преждевременное излитие вод одного плода (09.02.2018). Бесплодие — 1. ЭКО. ИКСИ. Пролапс митрального клапана. Открытое овальное окно. Недостаточность кровообращения нулевой степени. Анемия легкой степени. Хронический гастрит. Первородящая».

В анамнезе детские инфекции, наблюдалась у кардиолога по поводу указанной в диагнозе патологии. Лечилась у гинеколога: удаление дермоидных кист (2008) яичников, лапароскопическая коагуляция очагов эндометриоза яичника (2014), удаление полипов матки при гистероскопии (2015 и 2017). Половая жизнь с 22 лет, в браке, много лет лечилась от первичного бесплодия. Беременность первая, наступила ДДД после 6-й попытки ЭКО. На учете с 12 нед., дважды получала стационарное лечение по поводу угрозы прерывания, анемия легкой стпени. В 24 нед. в стационаре районной больницы при попытке наложения кругового шва на шайку матки по поводу ИЦН, 09.02.2018 отошли воды 1-го плода (ранее признавали по УЗИ многоводие одного плода). Лечили антибиотиками, проводили профилактику синдрома дыхательных расстройств плода преднизолоном. На 18-е сутки после преждевременного излития околоплодных вод пациентку перевели в ПЦ СПбГПМУ. При поступлении жаловалась на подтекание околоплодных вод. Рост 168 см, МТ 74 кг. Температура тела нормальная. Общее состояние удовлетворительное, родовой деятельности нет. В анализах крови: гемоглобин 102 г/л, СОЭ 57 мм/ч, С-реактивный белок 35 нг/мл, общий белок крови 56 г/л, склонность к гиперкоагуляции (фибриноген 7,3 г/л, протромбиновый индекс 104 %, в два раза выше нормы уровень Д-димеров), показатель ЛИИ повышен до 3,1 усл. ед. В анализах мочи патологических отклонений не было. Тесты на подттекание околоплодных вод в динамике были положительными, в посеве выделений из влагалища отмечены лактобациллы. Данные УЗИ: в полости матки два живых плода, в головном предлежании, предполагаемая МТ плодов 696 и 724 г, АИ 97 и 94 мм, частота сердечных сокращений 148 и 152 уд/мин соответственно. Плаценты две, располагаются на передней и левой боковой стенках матки, толщина плацент 35 и 34 мм соответственно, нулевой степени зрелости. Цервикальный канал длиной 19 мм, внутренний зев расширен до 8 мм. При ДПИ нарушений МПК не выявлено. Несмотря на проявления воспалительного ответа организма (по анализам) у матери, было решено продолжить сохранение беременности. В основной курс терапии (цефтриаксон и пр.) были включены методы ЭТ в виде трех сеансов среднеобъемного МПА с эксфузией за сеанс 600 мл плазмы, с плазмовозмещением кристаллоидами и, учитывая гипопротеинемию, полученной аутоплазмой, обработанной методом гепаринкриопреципитации по 250 мл за сеанс. Процедуры МПА сочетались с наружной фотомодификацией крови ультрафиолетовыми и лазерными лучами (по № 7). Осложнений при ЭТ не было. В динамике наблюдения и лечения состояние матери и плодов было компенсированным, анализы крови у матери улучшились. При УЗИ отмечали прирост МТ плодов, но у 1-го плода развилось маловодие (АИ в динамике — 83–45–28 мм), у 2-го плода АИ был в норме (94–122–129 мм). При ДПИ нарушений МПК не отмечали. Температура тела была нормальной. Женщина жалоб не предъявляла, при УЗИ в сроке 31 нед. беременности у 1-го плода были отмечены ангидрамнион (АИ 5 мл) и, по данным ДПИ, нарушение МПК 1Б степени. У 2-го плода АИ составил 57 мм, показатели ДПИ были в норме. Учитывая нарастание безводного промежутка (он составил 52 дня, из них в ПЦ — 34 дня), появление ангидрамниона и нарушения МПК у 1-го плода, было принято решение о срочном родоразрешении пациентки оперативным путем. Кровопотеря при кесаревом сечении составила 600 мл, осложнений не было. МТ 1-го и 2-го плода составила 1500 и 1370 г, оценка по шкале Апгар 5/7 и 4/7 баллов соответственно. Родильницу выписали домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии: гемоглобин 101 г/л, общий белок крови 59 г/л, показатель ЛИИ 1,7 усл. ед. Гистология последа: «Субхориальный интервиллузит, очаговый гнойный мембранит. РНК-вирусно-герпетический хориодецидуит с хронической субкомпенсированной недостаточностью плаценты».

Новорожденные дети находились в отделении реанимации 9 и 7 дней соответственно, первый ребенок по поводу синдрома дыхательных расстройств 7 сут был на ИВЛ, второму ИВЛ не требовалась. В отделении патологии новорожденных дети находились 38 и 40 дней соответственно, выписаны домой в удовлетворительном состоянии. В 8 мес. после рождения МТ детей 8000 и 7750 г, здоровы (рис. 2).

Рис. 2. Дети пациентки в 8 мес. жизни

Fig. 2. The children of patient at 8 months of life

Со слов матери, дети развиваются нормально, до года жизни был медотвод от прививок. Иногда после контакта с другими детьми появляется насморк, осиплость голоса. У первого ребенка вначале подозревали нарушение слуха, но к году жизни диагноз тугоухости был снят.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленные случаи у беременных с ДДД и осложненной ИЦН показывают опасности и сложности ведения таких беременных. В обоих наблюдениях беременность наступила у женщин с крайне отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, в результате повторных попыток ЭКО. Причиной развития ИЦН, помимо ДДД, можно предполагать бывшие ранее гинекологические пособия, местную генитальную инфекцию, гормональные нарушения. Обычно применяемые акушерами меры (хирургическая коррекция шейки матки наложением циркулярного шва, АРП) оказались в первом наблюдении, как и при предыдущей беременности, неэффективными.

Во втором наблюдении попытка наложения шва на шейку матки привела к тяжелому осложнению в виде преждевременного излития околоплодных вод. В обоих случаях патология сопровождалась развитием синдрома СВАМ (системного воздействия агрессивных метабилитов, обладающих токсичными свойствами) и защитной воспалительной реакцией. Включение в курсы лечения методов ЭТ (МПА, фотомодификации крови, у первой пациентки, и одной процедуры гемосорбции) способствовало купированию эндотоксикоза, воспалительной реакции в системе мать – плацента – плод с возможностью пролонгирования беременности в ПЦ на 45 и 34 дня соответственно. Это позволило создать условия для дозревания плодов в естественных условиях до жизнеспособного состояния без перинатальных потерь. Можно предполагать, что еще более раннее назначение методов ЭТ беременным с отягощенным анамнезом, многоплодием после ЭКО, генитальной инфекцией может способствовать профилактике развития функциональной ИЦН и улучшению исходов гестации для матери и плода.

Методы ЭТ при этом являются патогенетическими, так как позволяют профилактировать и лечить синдром СВАМ, формирующийся в системе мать – плацента – плод в результате комплексных влияний (накопление естественных для беременности токсичных метаболитов, продуктов обмена лекарств, жизнедеятельности микробов в гениталиях и пр.). Особенно подчеркнем факт отсутствия септических осложнений у матерей и плодов, что можно связать с мощным противовоспалительным эффектом методов ЭТ [2, 3].

ВЫВОД

Методы ЭТ безопасны, при ДДД в результате ЭКО с осложненной ИЦН являются патогенетической мерой, способствуют пролонгированию беременности, профилактике инфекционных осложнений у матери и плодов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

About the authors

Vladimir V. Vetrov

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: vetrovplasma@mail.ru

MD, PhD, Dr. Med. Sci., Associate Professor of the Department of Neonatology with Courses of Neurology and Obstetrics and Gynecology