Женщина и ВИЧ-инфекция, современное состояние проблемы

Полный текст

Рост числа людей, зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и увеличение доли женщин среди них, а также ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяют чрезвычайную актуальность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку [3]. Распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных в Санкт-Петербурге в 2013 г. составила 0,9 % (рис. 1). В каждом втором случае материнской смертности в 2013 г. умершие женщины были ВИЧ- инфицированными. В 2013 г. в СПб. ВИЧ-инфекция диагностирована у 1356 женщин, что составило 37,2 % от общего числа впервые выявленных пациентов с ВИЧ. Частота перинатального инфицирования ВИЧ в Санкт-Петербурге в три раза ниже (2 %), чем в РФ (7 %). По данным Центра СПИД за 2013 г. роды у ВИЧ- инфицированных проведены в: СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина» - 487 (75,5 %); СПб ГБУЗ «Родильный дом № 16» - 131 (20,3 %); 27 - в городских РД и больницах (4,2 %). Всего 645 родов. В качестве мероприятий, проводимых в рамках этой профилактики, важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, химиопрофилактика (ХП), проводимая с помощью антиретровирусных препаратов (АРВП) женщине и ребенку, тактика ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания (табл. 1). За период с апреля по октябрь 2014 г. в ФКУ РКИБ принято 160 ВИЧ-инфицированных пациенток. Из их числа 31 пациентка находилась на различных сроках беременности, что составляет 19,4 %. Тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется совокупностью эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей и подбирается для каждой конкретной женщины после консультирования с соответствующими специалистами. Показано, что наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является концентрация вируса в крови женщины (так называемая вирусная нагрузка - ВН) во время беременности и родов, поэтому важно достичь ее неопределяемого уровня как можно раньше во время беременности. Это можно сделать с помощью антиретровирусной терапии (АРВТ), проводимой в период беременности и являющейся, таким образом, важнейшим компонентом в комплексе мероприятий, проводимых для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку [3]. Назначение АРВП ВИЧ-инфицированной женщине может быть необходимо не только для предотвращения заражения ребенка, но и с целью лечения самой женщины. При назначении АРВТ необходимо минимизировать возможное неблагоприятное воздействие АРВП на плод, что особенно актуально в I триместре беременности. Поэтому сроки начала приема АРВП у беременной должны быть оптимальны с точки зрения эффективности лечения женщины, эффективности химиопрофилактики заражения ребенка и безопасности плода. Эти сроки определяются стадией ВИЧ-инфекции, количеством CD4-лимфоцитов и ВН. Мероприятия, проводимые на трех этапах профилактики вертикального заражения ВИЧ (во время беременности, родов и в период новорожденности), связаны между собой. Например, если АРВТ в период беременности не проводилась или была недостаточно эффективной (не удалось добиться снижения ВН перед родами до уровня ниже 1000 копий/мл), роды рекомендуется проводить путем планового кесарева сечения (КС), а не естественным путем, а ребенку назначить не только зидовудин (ZDV), но и невирапин (NVP) [4]. Для своевременного выявления ВИЧ-инфекции и проведения мероприятий по предотвращению вертикальной передачи ВИЧ (включая назначение АРВТ) необходимо обследовать всех беременных и их половых партнеров в установленные сроки. Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ: 1) всех женщин, у которых диагностирована беременность; 2) половых партнеров всех женщин, поставленных на учет по беременности. Частота обследования на антитела к ВИЧ беременных и их половых партнеров: 1) всех беременных - при постановке на учет по беременности, а также на сроке гестации 32-34 недели; 2) беременных, не обследованных ранее во время беременности или обследованных только до 32-й недели беременности - при обращении в медицинские учреждения, при поступлении на роды (экспресс-методом с дальнейшим подтверждением стандартным методом); 3) беременных, имеющих ВИЧ- инфицированных партнеров, а также беременных, употребляющих психоактивные вещества, обследовать на антитела к ВИЧ при постановке на учет, затем через каждые 3 месяца, а также тестировать экспресс-методом (с дальнейшим подтверждением стандартным методом) при поступлении на роды, независимо от количества исследований во время беременности; 4) половых партнеров - однократно при постановке беременной на учет. При выявлении положительных результатов пациента направляют для дальнейшего обследования в Центр по борьбе со СПИДом (или другое учреждение, осуществляющее наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией согласно региональным порядкам), повторные плановые обследования с целью выявления ВИЧ-инфекции в таком случае не проводятся. При получении сомнительных, а при высоком эпидемиологическом риске инфицирования - и отрицательных результатов ИФА, рекомендуется использовать методы определения нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК или РНК ВИЧ). При получении положительного результата ПЦР, свидетельствующего о наличии ВИЧ-инфекции у беременной, рекомендуется назначить ей АРВТ, независимо от срока гестации, продолжить АРВТ в течение всей беременности и в родах; назначить химиопрофилактику ребенку. Тактика ведения беременности и родов определяется индивидуально в соответствии с клинической ситуацией [1]. По данным ФКУ РКИБ уровень ВН у беременных женщин до назначения АРВП при постановке на учет составляет (табл. 2). В то время как уровень ВН при контрольном исследовании через 20 недель АРВТ составляет (табл. 3). Скорость снижения вирусной нагрузки при эффективной АРВТ должна соответствовать таким данным: через 4 нед. - снижение на 1-1,5 lg; через 24 нед. - менее 200 копий/мл. Скорость редукции ВН зависит от многих исходных данных: как лабораторных показателей, так и клинических параметров. Чаще всего снижение вирусной нагрузки ниже порога определения у нативных пациентов (с впервые назначенной АРВТ) происходит в течение первых 12-24 недель терапии. Предикторами хорошего вирусологического ответа являются: высокая эффективность назначенных препаратов; приверженность терапии; низкий исходный уровень виремии; уровень CD4 выше 200 кл/мл. Ниже показана закономерность достижения ВН ниже 50 коп/мл на фоне АРВТ в зависимости от уровня стартовой ВН (рис. 2). По данным родильного дома № 16 г. Санкт-Петербурга, с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, за период с 2011 по 2013 год, продолжается работа, представленная в таблице 4. Вопросы родоразрешения при ВИЧ-инфекции изложены в Российских рекомендациях по родоразрешению у ВИЧ-инфицированных беременных в зависимости от проводимой терапии и уровня вирусной нагрузки[2]. В таблице 5 приведены показатели работы родильного отделения СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница № 30 им. С. П. Боткина» (КИБ) и СПб ГБУЗ «Родильный дом № 16» (РД). Во время родов через естественные родовые пути по возможности исключить родовозбуждение, родостимуляцию, применение утеротонических средств, инвазивные вмешательства, повышающие риск передачи ВИЧ (амниотомия, прямая кардиотокография, наложение полостных и выходных акушерских щипцов, перинеотомия и др.). Продолжительность безводного периода более 4 часов и длительность родового акта более 12 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается[3]. По акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ-инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного КС может проводиться на общих основаниях. Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности. Показания для КС: 1. ВН перед родами ≥ 1000 копий/мл; 2. ВН перед родами неизвестна; 3. рекомендуется проведение планового КС в тех случаях, когда АРВТ не проводилась во время беременности и/или невозможно применить АРВП в родах. В активной фазе родов или безводном промежутке 4 часа и более проводить кесарево сечение с целью перинатальной профилактики нецелесообразно [4]. Риск вертикальной трансмиссии без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40 %, причем из них 15-30 % приходятся на трансплацентарный путь передачи вируса (т. е. внутриутробное заражение), 50-75 % случаев заражения имеют место во время родов и 10-20 % - при грудном вскармливании [1]. Риск перинатальной передачи ВИЧ в РФ за 2013 год - 3,4 % [5]. Таким образом, профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку является важным аспектом работы различных медицинских структур, на всех этапах оказания медицинской помощи женщинам, планирующим беременность, беременным и родильницам[4].

Об авторах

Аркадий Сергеевич Мельников

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России

Email: asmelnikov@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО

Елена Алексеевна Рукояткина

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России

Email: e.a.ryk@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО

Роман Азизович Фунден

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России

канд. мед. наук, доцент кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО

Инга Борисовна Латышева

ФКБУ Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России

Email: inga-latysheva@rambler.ru
канд. мед. наук, зам. глав. врача

Список литературы

Дополнительные файлы