Роль компьютерной томографии в диагностике онкопатологии при терминальной почечной недостаточности: клинический случай

Обоснование: в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа онкопатологии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Данные клинических наблюдений демонстрируют повышенный риск малигнизации у больных со сниженной почечной функцией. По результатам когортного исследования, проведенного в 2020 году, кумулятивная заболеваемость раком у нефрологических пациентов составила от 10,8 до 15,3%. При этом у больных с ХБП на момент постановки диагноза отмечен высокий процент выявления рака 4-й стадии. В 2022 году Американской ассоциацией исследований рака опубликованы результаты менделевского рандомизированного исследования по изучению причинно-следственной связи между хроническим заболеванием почек и риском развития 19 местных видов рака, среди которых почечно-клеточный рак, рак шейки матки, лейкоз и колоректальный рак. В ряде исследований установлена прямая связь между снижением скорости клубочковой фильтрации и развитием онкопатологий. В связи этим в тактике ведения пациентов с ХБП важна онконастороженность. У пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), находящихся на программном гемодиализе, возможно проведение лучевой диагностики с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов без дополнительного риска повреждения почек.

Цель: продемонстрировать роль компьютерной томографии (КТ) в диагностике онкопатологии у пациентки с ТХПН с целью привлечения внимания врачей к важности применения современных методов диагностики у больных с ХБП.

Методы: клинический случай пациентки М. 32 лет, находившейся на стационарном лечении в терапевтическом отделении городской многопрофильной больницы № 2 г. Астаны.

Результаты: пациентка с ТХПН в исходе хронического гломерулонефрита гипертонической формы обратилась с жалобами на одышку в покое, кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетки справа, общую слабость, снижение веса на 8 кг за 1 мес. Из анамнеза: пациентка на заместительном программном гемодиализе в течение 4 лет. Ухудшение состояния в течение 3 мес. По месту жительства обследована: по данным КТ — признаки туберкулёза верхней доли справа (?), лимфаденопатия внутригрудных и подмышечных лимфоузлов, не исключается объёмное образование. Консультирована фтизиатром, проведен GeneXpert мокроты, диагноз «туберкулёз» исключён. В динамике в связи с нарастанием одышки проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) — установлено накопление жидкости в перикардиальной и плевральных полостях. Осмотрена пульмонологом, который оценил ситуацию как уремический перикардит, плеврит справа, правосторонняя пневмония в верхней доле неясного генеза. Назначена антибактериальная терапия. В связи со значительным ухудшением состояния пациентка самостоятельно обратилась в городской стационар. При поступлении тяжесть состояния больной обусловлена дыхательной недостаточностью, болевым синдромом в области грудной клетки, выраженной астенизацией вплоть до кахексии. Результаты исследований в стационаре: УЗИ плевральных полостей — в плевральной полости свободная жидкость справа (770 мл) и слева (110 мл); УЗИ органов брюшной полости — кавернозные гемангиомы печени (?), эховзвесь желчного пузыря, спленомегалия. Эхокардиография — диффузный гипокинез всех стенок левого желудочка. Лёгочная гипертензия 1–2-й степени. Систолическая функция левого желудочка умеренно снижена. Выпот в полости перикарда в объёме 430 мл. Застой в нижней полой вене. Пациентка с ТХПН в течение 4 лет на программном гемодиализе, что позволило без риска дополнительного почечного повреждения применить методы лучевой диагностики с использованием контрастного вещества. КТ-исследование органов грудной клетки с контрастированием: КТ-картина выраженного правостороннего плеврита. С учётом наличия очагов накопления контрастного препарата в структуре париетальной плевры не исключается метастатического характера (мезотелиома?). Невыраженный левосторонний плеврит. Компрессионные сегментарные и субсегментарные ателектазы правого лёгкого. Выраженный отёк и утолщение междольковых перегородок обоих лёгких. Единичные плотные очаги I / II, III сегментов левого лёгкого размерами до 4,2 мм в диаметре. Хронический бронхит. Перикардит. Лимфаденопатия подключичных, внутригрудных, подмышечных лимфоузлов размерами до 15,0 мм в диаметре, не исключается метастатический характер. Очаг остеосклероза тела Th3 позвонка размером 4,7×5,1 мм. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: КТ-картина очагового образования IVa сегмента печени размером 17,3×15,9×16,4 мм, не исключается метастатический характер. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический панкреатит. Лимфаденопатия внутрибрюшных парааортальных и мезентеральных лимфоузлов размерами до 18,0 мм, не исключается метастатический характер. Уменьшение размеров обеих почек (сморщенные почки). Кистозное образование в проекции левого яичника размерами 39,4×42,0×34,5 мм, плотностью 3–5 ед. Н. Пациентка проконсультирована онкологом — мезотелиома плевры? Метастазы в печени? Рекомендована консультация торакального хирурга для решения вопроса о морфологической верификации. Планировалась биопсия по месту жительства, однако в связи с летальным исходом пациентки морфологическая верификация онкопатологии не проведена.

Заключение: данный клинический случай пациентки с ТХПН на программном гемодиализе демонстрирует важность применения КТ с контрастированием с целью диагностики онкопатологии.