Современная эндогенная профилактика кариеса зубов у детей: витаминно-минеральные комплексы, системные фториды, пробиотики

Полный текст

I. Введение

В современной детской стоматологии наибольшую популярность в патогенетической профилактике кариеса приобрели реминерализирующие препараты [1, 29]. Их действие основано на непосредственном влиянии на ионный фосфорно-кальциевый обмен, осуществляемый на границе двух сред, первая из которых представлена кристаллами гидроксиапатитов эмали (минеральная фаза эмали зубов), а вторая – ротовой жидкостью [29, 20]. Однако клинически доказана неменьшая важность применения профилактических эндогенных средств, в том числе у детей с высоким риском развития кариеса [24, 12]. Основным же преимуществом системных (эндогенных) препаратов над местными (экзогенными) является долговременная их концентрация в ротовой жидкости и биопленке эмали, что обеспечивает более продолжительный профилактический эффект. [7].

Национальным руководством детской терапевтической стоматологии рекомендовано проведение эндогенной профилактики детям раннего возраста, составляющим третью диспансерную группу детей или вторую с высоким риском развития кариеса, а также детям возраста с 3 до 6 лет и школьникам, составляющим II-V диспансерные группы (с учетом степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой) [8, 28]. Эндогенные препараты опосредованно влияют на зубочелюстную систему, проникая из общего кровотока в выводные протоки желез (через гемато-саливарный барьер) и в зубной ликвор, а далее — в дентин и эмаль [27, 15, 30]. Данные особенности фармакокинетики эндогенных кариеспрофилактических средств способствуют длительной концентрации в ротовой жидкости и эмали макро- и микроэлементов, определяющих баланс процессов де- и реминерализации. Помимо этого, одни препараты направленны на оптимизацию метаболизма (системные фториды, витаминно-минеральные комплексы), другие же – на коррекцию микрофлоры полости рта (пробиотики) [27, 63].

II. Основная часть

1. Препараты минерал-витаминных комплексов

Для нормального функционирования и сохранения анатомо-гистологической целостности эмали зубов необходимо поддержание ее химического состава и структуры. Как известно, более 90% эмали зубов составляют минеральные соединения, среди которых превалирующую долю занимают кристаллы апатитов, в частности, гидроксиапатиты, имеющие общую формулу Сa8-10(PO4)6(OH)2 [20, 45]. Молекулярная формула гидроксиапатита изменяется, в первую очередь, в зависимости от содержания кальция, который наряду с другими ионами (F, P и др.) способен диффундировать в эмаль зуба, причем как со стороны ротовой жидкости, так и через дентинные канальцы из зубного ликвора [30, 5]. Сохранение оптимального содержание кальция в составе гидроксиапатита способствует нормальной минерализации зубов сменного и постоянного прикуса у детей, именно поэтому одной из важнейших задач эндогенной профилактики является коррекция его обмена в организме ребенка. Общеизвестно, что ключевую роль в обмене кальция в организме играет витамин Д (кальцитриол), в частности, он способствует всасыванию кальция в кишечнике и депонированию его в минерализованных тканях [50, 41].

На сегодняшний день экспериментально доказан факт положительной корреляцию между дефицитом витамина D у детей и развитием у них раннего детского кариеса

[43, 35, 39, 2], что является обоснованием применения пероральных препаратов эргокальциферола в профилактических целях. В то же время подобный вывод нельзя сделать применимо к эндогенной антенатальной профилактики раннего детского кариеса. Имеются противоречивые данные, полученные в результате исследований, нацеленных на определение зависимости между уровнем витамина D в сыворотке беременных и развитием у их детей кариеса. Одни результаты сообщают о наличии корреляции [59, 37], другие – об ее отсутствии [44, 56]. Исходя из этого, данный вопрос в настоящее время не имеет конкретного решения и требует проведения дальнейших исследований.

Для поддержания оптимальной концентрации ионов кальция в эмали, а также увеличения минерализующего потенциала слюны в качестве эндогенных профилактических средств широкое распространение получило применение пероральных препаратов кальция в комбинации с витаминами, влияющими на минеральный обмен [26, 3, 21]. В свете описанных выше фактов очевидно превосходство последних над так называемыми пероральными препаратами кальция первого поколения (таблетки глюконата, глицерофосфата кальция и проч.). В то же время по согласованию врача-педиатра следует учитывать возрастные дозировки, особенно при одновременном назначении фторидов [8, 30, 19].

За последние 10 лет в отдельных клинических случаях хорошую противокариозную эффективность показали несколько витаминно-минеральных препаратов. Одним из них является «Кальцемин Адванс». Экспериментальная группа детей 12-15 лет принимала данный препарат курсом по 1 таблетке раз в сутки в течение 30 дней (4 курса в год), контрольной же группе был назначен лактат кальция в таблетках (по 0,5 г. 3 раза в день, 30 дней, 4 курса в год). Контрольный осмотр выявил снижение значений ТЭР-теста в экспериментальной группе по сравнению с контрольной, что свидетельствует о повышении кислоустойчивости эмали, а также об отсутствии прироста кариеса [9]. Другой пример посвящен опыту использования препарата «Кальциум-Д» у детей 12-14 лет, проходящих ортодонтическое лечение. Препарат в форме суспензии назначался спустя месяц после фиксации брекет-систем в течение месяца (по 15 мл в день, 2 курса в год). За период двух лет использования препарата у детей экспериментальной группы нормализовался фосфорно-кальциевый обмен в полости рта и увеличилась реминерализующая способность ротовой жидкости. Кариеспрофилактическая эффективность препарата составила 57% [10]. Также имеется опыт назначение витаминно-минеральных комплексов «Компливит кальций Д3 для малышей» и «Кальцинова» детям с ранним детским кариесом в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. У детей, принимавших данные препараты в результате произошла стабилизации кариозного процесса (отсутствии повышения индекса «кп»), увеличение микрокристаллизации ротовой жидкости (в 4,6 раза уменьшилось количество детей с низким уровнем кристаллизации) и минерализующего потенциала слюны (в 2 раза увеличилось количество детей с высоким минерализующим потенциалом), при этом микрокристаллизация III типа не диагностировалась, а II тип микрокристаллизации встречался у наибольшего процента детей (68,4 %) [17].

Помимо прочего, было проведено исследование влияния препарата витаминно-минерального комплекса, содержащего кальций, коэнзим Q10 и витамины A,B,C,D на стоматологический статус детей 14 лет. Спустя 12 месяцев в результате сравнения детей контрольной группы, не принимающих данный препарат, с детьми основной группы, принимающей препарат (один раз в день, 40 дней, 2 курса в год), у последних было зарегистрировано: повышение количества кальция в ротовой жидкости, увеличение активности нейтрофилов, адсорбции микроорганизмов эпителиоцитами полости рта и уровня секретируемого IgA, а также увеличения минерализующего потенциала слюны [32].

Исходя из результатов озвученных исследований, следует, что назначение минерал-витаминных препаратов детям в целях профилактики развития кариеса способствует увеличению в сыворотке крови кальция и витамина D (25-гидроксивитамина D3), а также приводит к повышение реминерализующей функции слюны, что способствует оптимизации фосфорно-кальциевого соотношения в гидроксиапатитах эмали и, как следствие, сохранению ее свойств и функции и успешному протеканию минерализации.

2. Системные фториды

Системное применение фтора является одним из основных направлений в эндогенной патогенетической профилактики кариеса зубов у детей [27]. Это обосновывается ионнообменной теорией и практикой растворения эмали, а именно гетероморфными реакциям в молекулах гидроксиапатитах, приводящих к образованию более кариесрезистентных и менее способных к гидролизу соединений – гидроксифтораппатитов и фтораппатитов [20]. Помимо этого, фтор обладает бактерицидным действием в отношении кариесогенной микрофлоры [4].

Как в отечественной стоматологической традиции, так и зарубежном в качестве фторпрофилактических мероприятий, направленных на поддержания уровня фтора в организме ребенка, наибольшую распространенность получили: фторирование питьевой воды, молока и соли, а также применение таблетированного фтора [8, 49].

Питьевая вода является одним из основных источников поступления фтора в детский организм [13.42], ввиду чего фторирование воды наиболее эффективный метод системной фторпрофилактики, применяемый во всем мире [53, 55] Помимо этого, в результате ряда исследований, проведенных среди детей Австралии, была выявлена отрицательная связь между низкой частотой приема фторированной воды на протяжении всей жизни и высоким риском развития у них кариеса [60, 47]. С другой стороны, высокое содержание фтора в питьевой воде (выше 1,2 мг/л) недопустимо, так как способствует развитию флюороза [62]. Оптимальное же содержание фтора в питьевой воде, достаточное для профилактики кариеса у детей, варьируется в зависимости от региона проживания и в среднем составляет 0,7-1,2 мг/л. Для поддержания данного уровня фторид-ионов в регионах с изначальной низкой их концентрацией в воде кафедрой детской стоматологии Омского Государственного Университета в 2019 году было предложено использование водных фильтров, обогащающих питьевую воду ионами фтора, как дополнительный вариант индивидуальной профилактики кариеса [6].

Фторирование молока является альтернативным методом системной фторпрофилактики кариеса среди детей [25, 34]. Эффективность предложенного метода демонстрируется исследованием, проведенным среди детского населения Болгарии. Результаты показали, что дети, принимавшие в школах фторированное молоко на протяжении пяти лет, имели значительно низкий прирост кариеса, чем те, кто принимал молоко без фторидов [25]. Важным аспектом, также как и в вопросе фторирования воды, является концентрация фтора в молоке. Она учитывается в зависимости от возраста ребенка, а также количество потребляемого фтора из других эндогенных источников и варьируется в пределах 0,5-1,0 мг в день [38, 23]. Детям в возрасте от 3 до 12 лет рекомендован ежедневный прием 200 мл фторированного молока не менее 250 дней в году [33].

Обогащенная фторидами соль также может применятся как альтернативное средство фторпирофилактики у детей, однако данный метод имеет сравнительно низкую эффективность и имеет существенный недостаток в виде сложности дозировки (250 мг фтора на кг соли) [33]. Поэтому при недостаточном поступлении фтора в организм ребенка из питьевой воды и молока наиболее целесообразным будет назначение перорального приема таблетированного фтора. В качестве таких средств особую популярность сыскали препараты «Натриумфлуоратум» и «Витафтор». [14, 31, 16]. «Натриумфлуоратум» выпускается в виде таблеток для рассасывания и назначается детям один раз в день между приемами пищи в возрастных дозировках: 1,1 мг (в возрасте от 2 до 6 лет) и 2,2 мг (детям старше шести лет) [16]. "Витафтор», помимо таблетированной формы, может использоваться в виде суспензии, содержащего 0,22 мг фторида натрия (в 1 мл), а также комплекс витаминов А, Д, С. Этот препарат применяется курсом (4-6 курса в год) в течение месяца с двух-четырехнедельным интервалом, с дозировкой в зависимости от возраста: по половине чайной ложки (или 1 таблетка) детям 1-6 лет и по одной чайной ложке (или 2 таблетки) детям 7-14 лет [14, 31].

Ввиду вышесказанного, использование системных фторидов в качестве дополнительных средств эндогенной профилактики кариеса зубов у детей способствует повышению резистентности эмали зубов, а также оказывает бактерицидное действие на кариесогенную микрофлору, что приводит к снижению риска развития кариеса у детей. Однако при этом стоит учитывать возможность развития флюороза (фторирование воды) и сложность дозировки (фторирование соли).

3. Пробиотики

В последнее время большой успех в вопросе профилактики кариеса у лиц детского возраста приобретает опыт использование пробиотиков [54, 18, 22]. В качестве последних используются микроорганизмы, способные, в первую очередь, к агрегации и антагонизму с патогенной микрофлорой в полости рта, что обуславливает внедрение их в зубную бляшку с последующим угнетением активности кариесогенных микробов [36, 52, 40]. Ко всему прочему, отбираются пробиотики, действие которых приводит к повышению локального иммунитета путем стимуляции синтеза IgA, увеличении активности макрофагов и T-лимфоцитов [54, 51, 15].

В качестве пероральных пробиотиков широкое распространение получили штаммы М18 и К12 Streptococcus salivarius, синтезирующий саливарцины и ряд ферментов (в частности декстразу и уреазу), способствующих подавлению кариесогенной микрофлоры и нейтрализации pH в полости рта [18]. Однако в настоящее время пристально изучаются и другие возможные штаммы стрептококков и лактобактерий, на основе которых в будущем открываются возможности к созданию новых профилактических препаратов, эффективных при кариесе у детей. К примеру, в результате исследования 2021 года было экспериментально доказано, что некоторые штаммы S. Thermophilus синтезируют бактериоцин термофилин 110, способствующий подавлению роста S. mutans и, как следствие, препятствует образованию зубной бляшки [57]. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование того же года, проведенное среди 48 детей в возрасте от 5 до 15 лет, показало, что использование жевательных таблеток с пробиотическим штаммом Bacillus coagulans Unique IS2 снижает уровень кариесогенных стрептококков и лактобацилл в ротовой жидкости и зубной бляшке у детей [46].

Неменьший интерес представляет использование пищевых продуктов, содержащих пробиотики, в качестве средств профилактики кариеса у детей [42]. Например, в 2020 году было проведено исследование среди 40 детей, случайным образом разделенных на две группы, основная из которых принимала творог, содержащий пробиотики. В результате исследования было зарегистрировано, что слюна детей основной группы содержала значительно меньшее количество колоний S. mutans и Bifidobacterium dentium, играющих решающую роль в инициировании кариеса зубов [58]. Результаты другого исследования показали, что прием кисломолочных продуктов и йогуртов, включающих в свой состав пробиотики (L. acidophilus, L. bulgaricus, S. thermophilus, B. lactis), подавляющие рост S. mutans, может быть рекомендовано к применению детям от 6 до 12 лет в профилактических целях [61]. Ко всему прочему, применение молока, содержащего пробиотики, оказалось не менее эффективным. Так в 2020 году было проведено двойное слепое рандомизированное исследование среди 124 детей, в результате чего у исследуемой группы, потреблявшей один раз в день в течение четырех недель молоко, содержавшее в своем составе штамм SD11 Lactobacillus rhamnosu, было зарегистрировано снижение количества S. mutans в слюне по сравнению с контрольной группой [48].

Разработка и клиническое исследование новых штаммов, негативно воздействующих на патогенную микрофлору полости рта и биопленку зубов, является перспективным направлением в современной стоматологии, применение препаратов пробиотиков для профилактики детского кариеса показывают неплохую эффективность и могут быть использованы в качестве альтернативных методов эндогенной профилактики.

III. Заключение

1. Эндогенная профилактика кариеса зубов у детей направлена на обеспечение долговременного пребывания в ротовой жидкости веществ (фторидов, минералов, витаминов), способствующих поддержанию нормальной структуры и функции эмали, а также увеличению ее кислотной и кариесрезистентности в долгосрочной перспективе.
2. Профилактическое назначение детям пероральных витаминно-минеральных комплексов, в частности, комбинированных препаратов кальция с эргокальциферолом (Д3), способствует нормализации общего кальциевого обмена в детском организме, что опосредовано влияет на оптимизацию фосфорно-кальциевого соотношения в ротовой жидкости и эмали и, следовательно, приводит к минерализации риска возникновения кариеса и благополучному протеканию минерализации зубов.
3. Кариеспрофилактическое действие системных фторидов базируется на теоретических и практических данных о гетероморфном замещении ионов в кристаллах гидроксиапатитах эмали с образованием высоко резистентных соединений фтора (фторапатитов). Оптимальная для профилактических целей концентрация фтора в воде и молоке способствует значительному снижению прироста кариеса у детей.
4. Разработка пробиотических препаратов представляется одним из наиболее перспективных направлений современной эндогенной профилактики в детской стоматологии. Связано это с тем, что выделяемые пробиотиками соединения угнетают активность и уменьшают количество патогенных микроорганизмов в зубной бляшке зубов, а также способствуют повышению локального иммунитета в полости рта.

Об авторах

Родион Игоревич Ермаков

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: frostgamesscorporation@gmail.com

студент 4 курса, 471 группы стоматологического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

Россия

Е. В. Екимов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: frostgamesscorporation@gmail.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы