Том 1, № 2 (2020)
СТАТЬИ
2-2
РЕДАКЦИОННЫЕ СТАТЬИ
Синдемический подход в психиатрии: применение в клинической практике и научных исследованиях
Аннотация
Понимание болезни с точки зрения синдемического подхода выходит за рамки концепции коморбидности и включает в себя рассмотрение болезней в более широком контексте влияния внешних факторов (включая социальные и политические факторы), которые могут взаимно усугублять негативные последствия для здоровья. Синдемический подход расширяет понимание этиологии, лечения и прогноза психических заболеваний и, следовательно, влияет на общий вектор клинической практики, научных исследований и организации психиатрической помощи. Использование синдемического подхода при планировании психиатрической помощи в мировом масштабе может помочь устранить «пробелы оказания помощи» в странах с ограниченными ресурсами. В России известные синдемии оказывают влияние на психические расстройства, использование синдемического подхода в научных исследованиях может способствовать дальнейшему укреплению интегративной психиатрической помощи, которая практикуется в настоящее время.
3-6
СПЕЦИАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Амбулаторная психиатрическая служба в США: прошлое, настоящее, будущее
Аннотация
В колониальной Америке и на ранних этапах становления Соединенных Штатов (США) пациентов с психическими расстройствами так же, как и в Европе, стремились изолировать от общества, вплоть до тюремного заключения. В середине XX века подход начал кардинально меняться: лечение стало проводиться амбулаторно по месту жительства пациентов с целью их последующей ресоциализации. В этой статье содержится краткая история амбулаторной психиатрической службы США, описаны факторы, которые повлияли на ее развитие. Также мы исследовали подходы, предшествовавшие современной амбулаторной психиатрической помощи, а затем подробно рассмотрели основные факторы, которые привели к законодательным, экспертным и клиническим инициативам по созданию амбулаторных психиатрических центров. Мы представили обзор современной амбулаторной психиатрической службы
7-13
Амбулаторная психиатрическая служба в Великобритании
Аннотация
Амбулаторная психиатрическая служба в Великобритании регламентируется двумя законами о психиатрической помощи. В 1930 году законодательно были закреплены добровольная госпитализация и амбулаторные клиники. Закон 1959 года требовал, чтобы больницы после выписки предоставляли пациентам амбулаторное наблюдение по месту жительства, обязал больницы работать совместно с местными социальными службами, а социальные службы – обеспечивать пациентов жильем и оказывать им поддержку. Результатом этого стало формирование секторального принципа работы психиатрической службы с прикрепленным населением 50 000 человек на каждый сектор. Психиатрическая служба в каждом секторе представляла собой мультидисциплинарную команду специалистов (в последующем они стали называться «амбулаторные психиатрические бригады» – Community Mental Health Teams (CMHTs)), которая принимала всех пациентов, направленных семейными врачами. Секторальные бригады развили прагматичный подход к оказанию помощи пациентам с акцентом на выработку навыков и на широкий охват помощью, которая предоставлялась преимущественно участковыми медсестрами. Здравоохранение Великобритании финансируется за счет централизованного налогообложения, клиническая практика не искажается налоговыми ставками за отдельные виды медицинских услуг. Медицинская помощь регулируется централизованно, в ее основе лежат принципы доказательной медицины.
Начиная с 2000 года секторальные психиатрические бригады постепенно были заменены или усилены несколькими видами специализированных бригад: кризисными бригадами оказания помощи на дому (Crisis Resolution Home Treatment teams), бригадами настойчивого лечения (Assertive Outreach Teams) и бригадами раннего вмешательства (Early Intervention Teams). Бригады настойчивого лечения после анализа данных об их эффективности стали частью амбулаторных психиатрических бригад. В последнее десятилетие наблюдается значительное расширение амбулаторной психотерапии благодаря работе службы улучшения доступа к психологической помощи (Improving Access to Psychological Treatments, IAPT), а также созданию команд, специализирующихся на оказании помощи людям с расстройствами личности и на перинатальной психиатрии. Традиционная непрерывность стационарной и амбулаторной медицинской помощи недавно была нарушена. В течение последнего десятилетия жесткой экономии дневные стационары были упразднены и, наряду с сокращением числа стационарных коек, резко возрос уровень недобровольной госпитализации. Психиатрическая помощь по-прежнему находится в неблагоприятном положении, получая финансирование в размере 11% от общего фонда здравоохранения, в то время как на психические заболевания приходятся 23% бремени болезней.
14-20
Амбулаторная психиатрическая служба Китая как средство реабилитации психических расстройств
Аннотация
Амбулаторная психиатрическая служба играет важную роль в процессе лечения и восстановления пациентов с психическими расстройствами. Создание высокоэффективной системы амбулаторной психиатрической помощи всегда являлось одним из главных приоритетов правительства Китая. Начиная с 1960-х годов во многих городах и провинциях были созданы локальные амбулаторные психиатрические службы. Государственная политика в области здравоохранения и 5-летние национальные рабочие планы в области психического здоровья способствовали повышению качества услуг. В настоящее время ведется активная информационная работа с населением о доступности и эффективности амбулаторной психиатрической службы.
Согласно «Национальным стандартам первичной медико-санитарной помощи» одним из важных компонентов первичной медико-санитарной помощи является психиатрическая помощь. Она предоставляется преимущественно на базе амбулаторных центров здоровья командой специалистов, которая состоит из врачей общей практики, санитарных врачей, медсестер и социальных работников. Помощь предоставляется
индивидуализированно и непрерывно, а ее наполнение зависит от реабилитационного статуса пациентов. Медицинские услуги включают в себя регулярный физикальный осмотр, просвещение в области здоровья, рекомендации по реабилитации, тренинг социального функционирования, тренинг по трудоустройству и предоставление справочной информации. Членам семьи пациента также предоставляются медицинская помощь и психологическая поддержка.
В дальнейшем необходимо повышать охват населения психиатрической помощью и способствовать обращаемости за помощью, повышать уровень осведомленности населения о психическом здоровье и снижать стигму. Кроме того, необходимо расширять возможности психиатрической службы и создавать интегрированную модель психиатрической помощи, что должно способствовать повышению ее общей эффективности.
21-27
ОБЗОРЫ
Диагностика и терапия депрессии при шизофрении
Аннотация
Депрессия является третьим по частоте синдромом шизофрении и, существенно осложняет прогноз и течение заболевания, а также вносит главный вклад в показатель смертности вследствие суицида. Депрессия, наряду с негативными симптомами и когнитивными нарушениями, является одним из важнейших дезадаптирующих факторов у больных шизофренией, что в значительной степени снижает качество жизни и прогноз заболевания в целом. Помимо этого, депрессия увеличивает частоту обострений и повторных госпитализаций, снижает качество и продолжительность ремиссий, связана с более частым злоупотреблением психоактивными веществами, повышенным экономическим бременем заболевания. Данные о распространенности депрессии в популяции больных шизофренией достаточно противоречивы, что связано с низкой выявляемостью депрессии у данной категории пациентов, отсутствием четких диагностических критериев, сложностями клинической дифференциации с экстрапирамидной и негативной симптоматикой. В среднем распространенность депрессий, отвечающих диагностическим критериям развернутого депрессивного эпизода, при шизофрении в моменте составляет 25%, а на протяжении жизни – до 60%; частота субсиндромальных депрессий значительно выше. Необходимо различать первичную (осевой синдром) и вторичную депрессивную симптоматику (экстрапирамидные симптомы, личностная реакция, нозогения, социальные факторы и др.), что определяет терапевтическую тактику.
В литературе крайне мало данных рандомизированных клинических исследований для формирования рекомендаций с высокой степенью доказательности. Клинические рекомендации основываются в основном на обзорах литературы и результатах небольших исследований. Некоторые атипичные антипсихотики (кветиапин, луразидон, амисульприд, арипипразол, оланзапин, клозапин) лучше, чем традиционные нейролептики редуцируют депрессивную симптоматику. При наличии суицидального риска предпочтительно назначение клозапина. Присоединение антидепрессантов, транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии не всегда оказывается эффективным и возможно только после купирования острой психотической симптоматики и неэффективности антипсихотической монотерапии.
29-42
Негативные симптомы шизофрении: новые перспективы лечения карипразином
Аннотация
Карипразин, новый атипичный антипсихотик, подобно арипипразолу и брекспипразолу, представляющий собой производное пиперазина, был одобрен для лечения шизофрении во многих странах, и в 2019 году – в России. В отличие от большинства других атипичных антипсихотиков, карипразин in vivo в клинически значимых дозах проявляет высокую активность в отношении как дофаминовых D2-рецепторов, так и D3-рецепторов. В моделях на животных карипразин продемонстрировал зависимые от D3 рецептора дофамина прокогнитивные и антиангедонические эффекты, предполагая возможность лечения негативных симптомов. Данный обзор нацелен на выяснение данных об эффективности карипразина при лечении негативных симптомов шизофрении. Был проведен поиск литературы по базам данных международных и российских журналов, опубликованных с 1 января 2010 г. по 1 июня 2020 г. Карипразин продемонстрировал, по крайней мере, сопоставимую эффективность в лечении симптомов шизофрении с активными препаратами сравнения, включая рисперидон и арипипразол. Установлен хороший профиль безопасности. В частности, при использовании карипразина отмечен низкий риск развития метаболического синдрома и появления большинства экстрапирамидных симптомов. Положительное влияние карипразина на негативные симптомы шизофрении может быть связано с устранением вторичных негативных симптомов. Однако из всех атипичных нейролептиков на сегодняшний день только карипразин имеет убедительно, методологически обоснованное преимущество перед рисперидоном в устранении негативных и когнитивных симптомов шизофрении. В то же время изучению влияния карипразина на негативные симптомы шизофрении было посвящено всего 4 исследования. Остается неизученным непосредственное действие на эмоциональные, волевые расстройства, проявления ангедонии, когнитивные симптомы и изменения личности, происходящие у пациентов. Имеются данные, позволяющие предложить наличие лечебного эффекта у карипразина в резистентных случаях. Однако это требует дальнейшей проверки.
Вывод. Карипразин - эффективное и безопасное средство лечения шизофрении, которое может быть эффективным в тех случаях, когда применение других антипсихотиков оказались недостаточно результативным. Карипразин показал доказал свое лечебное действие в отношении негативной симптоматики. Однако для сбора дополнительных данных о долгосрочном лечении шизофрении и особенно негативных симптомов необходимы дальнейшие исследования.
43-51
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Инъекционные препараты пролонгированного действия в поддерживающей терапии больных шизофренией в клинической практике
Аннотация
В статье обсуждаются клинические случаи применения палиперидона пальмитата в сопоставлении с данными современной литературы. Показано, что выбор инъекционных антипсихотиков второй генерации пролонгированного действия позволяет обеспечить контроль психопатологической симптоматики, уменьшить выраженность негативных расстройств, улучшить социальное функционирование и качество жизни пациентов и их близких, уменьшить бремя болезни как для системы здравоохранения, так и для ухаживающих лиц. Клинические случаи демонстрируют улучшение качества ремиссии шизофрении благодаря высокой противорецидивной эффективности, безопасности и хорошей переносимости палиперидона пальмитата с применением 1 раз в месяц и в 3 мес., независимо от возраста пациентов.
53-62
КОММЕНТАРИИ
Вирус Covid-19 и дилеммы онлайн-технологий
Аннотация
Комментируя ситуацию с пандемией COVID-19, медицинские вопросы необходимо рассматривать в социальном и политическом контекстах. В данной статье обсуждается один из аспектов этого контекста – технологический характер человеческой деятельности. Пандемия значительно ускорила использование технологий, которые дали возможность осуществлять взаимодействие между людьми «на расстоянии». Этот феномен повлек за собой не только изменение навыков, приобретение которых стало центральным аспектом работы многих людей, но и изменение личностных аспектов. Наши представления о «близости» и «дистанции», «прикосновении к другому» и «прикосновении другого» и т. д. относятся к состояниям, которые одновременно представлены в пространстве и в эмоциях, несут информацию и оценку. Исследование различий человеческих отношений, когда человек присутствует физически и когда не присутствует, поднимает очень важные вопросы. В чем заключаются эти различия и почему мы думаем и чувствуем, что они важны? Каковы эти различия, если мы говорим о терапевтических отношениях? Какие финансовые и политические интересы стоят за навязыванием при помощи новых медиа отношений на расстоянии – «опосредованных» отношений? Как влияет на человека отсутствие свободы передвижения или отсутствие возможности личного контакта? Что происходит с человеческими отношениями в ситуациях, для которых физическое присутствие всегда считалось необходимым, например, в ритуалах, посвященных рождению, заключению брака и смерти человека, или в таких видах деятельности, как спорт и искусство? Можно ли сказать, что новые технологии приводят к «потере души»? Задача данной статьи – задать концептуальные рамки для размышлений на эту тему и поиска ответов на эти вопросы.
64-71
ИНФОРМАЦИЯ
Медико-социальный проект «Сказать не могу молчать»
Аннотация
В Москве (Российская Федерация) ведется работа в области психопрофилактики и психопросвещения, а также проходят мероприятия по дестигматизации в психиатрии. Группа специалистов ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ» для реализации в городе разработала просветительский медико-социальный проект «Сказать не могу молчать». Смысл этого словосочетания-амфиболии состоит в том, где поставить запятую, оно побуждает участников сделать свой выбор – продолжать жить с проблемой или шагнуть навстречу к ее решению. В ходе проекта разработан и опробован новый формат просветительских мероприятий, позволяющий в значительной мере преодолеть стигматизирующие барьеры перед обращением за психолого-психиатрической помощью к специалистам у населения на примере города Москвы. Проведено 16 мероприятий, в которых приняли участие более 7000 горожан, 2280 человеко-часов было затрачено специалистами-психиатрами на волонтерской основе. По итогам психопросветительской работы найден механизм дестигматизации в психиатрии, показавший свою социальную эффективность, который целесообразно применять и развивать и в дальнейшем для преодоления стигмы.
72-76