К проблеме медикаментозного комплайенса: необходимость целостного подхода в терапии тяжёлых психических расстройств

Полный текст

Введение

Традиционный подход к достижению высокой приверженности лечению у пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами заключается в возможно более широком применении депо-форм антипсихотиков. Однако, несмотря на консенсусный характер описанной стратегии [1], практика использования пролонгированных антипсихотиков в различных лечебно-профилактических учреждениях остаётся неравномерной и даже с учётом большей стоимости – необоснованно ограниченной [2].

Среди барьерных факторов для широкого применения депо-препаратов в лечебной работе называются организационные (ограниченное количество препаратов, оплачиваемых из фондов страхования при высокой стоимости пролонгов), связанные с врачом (сложности контроля дозы, субъективное восприятие назначения как принуждения пациента, сложившаяся клиническая практика), а также связанные с пациентом, где учитываются страх перед болезненностью инъекций, недостаточная осведомлённость и восприятие депо-терапии в качестве меры принуждения [3]. Одновременно анализ частоты использования пролонгированных антипсихотиков свидетельствует об их преимущественном применении в ситуациях клинической неопределённости: среди 37.8% пациентов с полипрагмазией [4], у пациентов с повышенной агрессивностью [5] и среди реже обращающихся за стационарной помощью [6]. При этом остаётся неопределённым вопрос, являются ли такие категории пациентов наиболее выигрывающими от назначения депо-терапии. Напротив, некоторые клинические рекомендации указывают на обоснованность использования депо-препаратов не только для лечения «трудных» пациентов, но и в качестве выбора рутинной противорецидивной терапии [7].

Примечательно, что сами психиатры, зачастую, предвзято относятся к пролонгированным антипсихотикам, и в гипотетической ситуации собственного лечения предпочитают приём пероральных препаратов [8]. Считается, что подобная предвзятость – связанная с изменением паттернов поведения – является одним из ключевых маркеров процесса стигматизации [9]. Стереотипизация отношения к пациентам и стратегиям выбора медикаментозной терапии может определять когнитивные искажения. Тогда с целью повышения приверженности лечению назначение депо-терапии происходит алгоритмизировано и без учёта рекомендаций о необходимости сочетать пролонгированные антипсихотики с программами психообразования для достижения желаемого уровня комплайенса [10].

Существуют убедительные данные, что разные категории пациентов демонстрируют существенно различающиеся частоты приверженности лечению даже депонированными антипсихотиками в зависимости от их мотивации к лечению и отношения к болезни [11]. При этом, помимо собственной мотивации к лечению, воспринимаемое внешнее давление со стороны окружения пациента является независимым фактором повышения вовлечённости в терапевтический процесс, действующим наряду с факторами дистресса и инсайта на заболевание [12].

Из приведённого обзора литературы следует, что задача формирования высокой приверженности к проводимой антипсихотической терапии при тяжёлых психических расстройствах трудноразрешима в случае механистического назначения депонированных препаратов наиболее «трудным» пациентам. Напротив, выгоды от терапии пролонгированными антипсихотиками могут быть доступны большему числу пациентов за счёт разработки персонализированных реабилитационных программ, включающих наряду с индивидуальным подбором медикаметнозной терапии учёт социально-психологических условий развития психического расстройства и определение собственных мотивов пациента в отношении терапии.

Цель исследования - дифференцированное описание роли клинических и социально-психологических факторов, вовлеченных в формировании разной включённости пациентов психиатрического стационара в лечебный процесс. Гипотеза исследования состояла в предположении, что включённость больных психическими расстройствами в терапию доступна инструментальному анализу и может быть повышена через реабилитационные стратегии, адресованные специфичным для разных типов пациентов морбидным (биологическим), мотивационным (психологическим), социально-поведенческим факторам. Реализация цели осуществлялась через последовательное решение задач:

1. Верификацию по объективно наблюдаемому поведению пациентов в процессе лечения и их терапевтическому альянсу оригинальной кластерной модели включённости в лечебный процесс, основанной на инструментальной оценке терапевтической мотивации и структуры комплайенса.
2. Описание адресных стратегий повышения приверженности лечению в зависимости от основных клинических, психологических и поведенческих параметров: выраженности симптоматики, особенностей течения расстройства и отношения к болезни, терапевтического альянса – у каждого из выделенных типов пациентов.

Материалы и методы

Материалом исследования послужила выборка из 91 пациента НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, клинические и экспериментально-психологические данные из которой были подвергнуты вторичному анализу в феврале 2020 года, после выявления типологии больных по их мотивации к лечению и профилю медикаментозного комплайенса. Детальная характеристика обследованных респондентов представлена в таблице 1. Протокол исследования был реализован в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, GCP и одобрен на заседании Независимого этического комитета при НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева №ЭК-И-105/18 (25.09.2018).

Для объективации структуры мотивации к лечению пациентов, включённых в исследование, а также операционализированного описания их медикаментозного комплайенса использовался оригинальный психометрический инструментарий. Применён Опросник оценки мотивации к лечению (Treatment Motivation Assessment Questionnaire (TMAQ)), основанный на разработанной в отделении интегративной фармако-психотерапии Шкале мотивации к лечению (Sorokin M.Yu., Lutova N.B, Wied V.D., 2017). В нём терапевтическая мотивация описывается количественно – через суммарный показатель её интенсивности, а также качественно – при сравнении параметров отдельных разделов со стандартизированными по 6-ти уровням или 4-м факторам опросника. Он продемонстрировал хорошую внутреннюю согласованность (Cronbach’s alpha 0.842), и его внешняя, а также содержательная валидность были установлены раньше [13, 14].

Для оценки многофакторной структуры комплайенса пациентов использована Шкала медикаментозного комплайенса Medication Compliance Scale (MCS) (Lutova N.B., Neznanov N.G., Wied V.D., 2009), которая заполняется врачом на основании полной клинической и анамнестической информации о пациенте. Отдельные пункты MCS включают изучение клинического состояния пациента по Краткой психиатрической оценочной шкале (BPRS) (Overall J.E., Gorham D.R., 1962), Шкале оценки негативных симптомов (SANS) (Andreasen N.S., 1982), Глобальной оценке функционирования (GAF) (Salvi G. et al., 2005). В дополнение к оригинальным психометрическим инструментам была использована Шкала интернализованной стигмы психического расстройства Scale of Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) (Ritsher J.B. et al., 2003) и Шкала воспринимаемого обесценивания и дискриминации Perceived Discrimination and Devaluation Scale (PDD) (Link B.G. et al., 1991).

Полученные данные были статистически проанализированы с помощью пакета программ SPSS 16.0. Для факторизации данных использовали метод главных компонент с вращением Varimax. Применяли кластерный анализ методом k-средних. Дисперсионный анализ проводили с помощью ANOVA и t-критерия Стьюдента для параметрических данных; Kruskal-Wallis H-criterion and Mann-Whitney U-criterion – для непараметрических; Pearson Chi-square – для номинальных параметров. Оценку распределения данных проводили с использованием Kolmogorov-Smirnov z-criterion. Для описательной статистики выявляемых достоверных различий применяли расчёт размера эффектов по критериям Cohen’s d и Cramer’s V.

Процедуры исследования. Включение в исследование проводилось после получения добровольного информированного согласия на участие, в соответствии с критериями включения: 1) нахождение на стационарном лечении в отделении интегративной фармако-психотерапии больных психическими расстройствами, 2) готовность и способность пройти психометрическое обследование в соответствии с протоколом, 3) свободное владение русским языком. Критерий невключения: острота актуальной психопродуктивной симптоматики или когнитивных нарушений, определяющая неспособность пациента корректно отвечать на вопросы оригинальных психометрических инструментов. Критерий исключения – отзыв согласия на участие на любом из этапов исследования.

Наиболее типичные варианты включённости пациентов психиатрического стационара в лечебный процесс были установлены в ходе кластерного анализа психометрических данных респондентов: стандартизированных показателей субшкал шкалы комплайенса и 4-х факторов опросника оценки мотивации [15]. Выделенные группы пациентов обладали наиболее схожими структурами мотивации к лечению и медикаментозного комплайенса внутри кластера, но максимально различались при сравнениию

Результаты

Кластеры пациентов, различающихся по степени включённости в терапию, были численно сопоставимы (таб.1) и не различались по основным социо-демографическим и клиническим характеристикам (полу, возрасту, образованию, семейному статусу и наличию детей, нозологии, длительности заболевания, частоте госпитализаций, выраженности продуктивной симптоматики), а также по частоте приёма антипсихотиков 1 или 2 генераций, антидепрессантов и стабилизаторов настроения.

Принципиальным было различие поведения отнесённых к разным кластерам больных при проведении медикаментозного лечения и их терапевтического альянса (таб.2)

Доля пациентов кластера 1 была подавляющей среди респондентов с низкой приверженностью лечению. (MCS 4.1). Зачастую, они не были способны к самостоятельному поддержанию медикаментозного комплайенса. Нарушения приверженности лечению для таких «уклоняющихся» от терапии пациентов были стабильными на протяжении доступного для оценки анамнеза заболевания (MCS 1.5). Более частыми здесь оказались приём не рекомендованных препаратов и/или нерегулярный приём рекомендоанных средств. Поиск факторов, включенных в формирование низкой приверженности лечению кластера 1 выявил наиболее выраженные морбидные изменения этой группы пациентов. Они страдали от негативной симптоматики, и, по сравнению с пациентами кластера 3, были социально более дезадаптированы (таб. 1).

R кластеру 2 относились: половина подгруппы респондентов с высоким уровнем приверженности терапии, а также 19% пациентов, нуждавшихся во внешнем контроле приема лекарств 30% самостоятельно принимавших препараты на момент текущей госпитализации. Тем не менее, здесь были наиболее редки случаи нарушения режима терапии по данным анамнеза (таб. 2). Интересно, что такие «реципиенты терапии» в большей степени, чем в кластере 3, были склонны отделять себя от других пациентов (рис. 2).

В кластере 3, при максимальных показателях интенсивности терапевтической мотивации наиболее распространённым был средний уровень приверженности лечению и отношения к приему лекарств. Неожиданным было, что в данную группу входила половина пациентов, самовольно прекращавших медикаментозную терапию в прошлом. Важно отдельно отметить, что респонденты здесь были склонны активно сопротивляться психиатрический стигматизации (рис.2).

Обсуждение

Проведённое исследование подтвердило гипотезу о комплексном характере феномена долговременной приверженности медикаментозной терапии у пациентов психиатрического стационара. Наличие лишь высокой интенсивности мотивации к лечению вне связи с оценкой её структуры не позволяет прогнозировать благоприятное отношение к приему лекарств и высокий уровень приверженности лечению. Полученные данные демонстрируют, что кроме описанного ранее в литературе фактора критики к болезни [11], в формировании приверженности терапии у госпитальных пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами существенную роль играют процессы психиатрической стигматизации.

Долговременная приверженность антипсихотической терапии критически важна для клинической стабилизации позитивной симптоматики и предотвращения дезадаптации у больных шизофренией [16]. На основании данных проанализированной выборки выявлено, что именно среди пациентов с нарушенным функционированием, низким социально-трудовым статусом и максимально выраженной негативной симптоматикой низкий медикаментозный комплайенс связан с нарушением мотивации к лечению. Таким образом, наиболее нуждающиеся в стабильном медикаментозном лечении пациенты не имели достаточных личностно-психологических ресурсов для поддержания терапевтического альянса и приверженности лечению. Распространённость нерегулярного приёма препаратов в анамнезе у таких «трудных» пациентов определяет целесообразность у 32% обследованных больных практики терапии пролонгированными антипсихотиками в сочетании с активным формированием и поддержанием терапевтического альянса, а также вовлечением их близкого окружения в психообразование и обучение навыкам контроля за приемом лекарств.

Лишь у четвёртой части выборки в ходе проведённого исследования была выявлена длительная приверженность терапии. Она поддерживалась умеренной по интенсивности мотивацией к лечению, что стало иллюстрацией применимости «закона оптимума» в отношении терапевтической мотивации у пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами [17]. Однако, комплайентность пациентов является не единственным барьером для использования пролонгированных антипсихотиков. Поскольку они были готовы дискриминировать других психически больных и демонстрировали относительное снижение мотивации к лечению, правомерно суждение об ограниченной самоидентификации «реципиентов терапии» как больных, нуждающихся в психиатрической помощи. Таким образом, более важным, чем обеспечение постоянного получения антипсихотика в виде депо, для данной категории пациентов является предотвращение формирования семантической связи между депо в качестве терапевтической опции и риском ограничения их свободы в выборе стратегии помощи.

Значительную (43%) часть выборки – высоко функционирующих пациентов без признаков выраженной абулии – отличала активность в противостоянии дискриминации. Это согласуется с данным литературы о многомерной связи мотивационных процессов, внутренней стигмы и исхода заболевания [18]. Активные и целенаправленные действия пациентов в русле терапевтической программы являются не только отражением их общего высокого уровня функционирования, но и косвенным эффектом преодоления самостигматизации на фоне вовлечённости в реабилитационную систему. Вероятно, среди «активных участников» терапии мотив сопротивления стигматизации имел расширительную субъективную трактовку в ключе дистанцирования от врача (терапевтический альянс среднего уровня) и, таким образом, был ассоциирован с медикаментозным анамнезом, отягощённым самовольными прекращениями терапии. Эти данные определяют потенциальные возможности для более широкого использования пролонгированных антипсихотиков также у пациентов, демонстрирующих активную позицию в ходе лечения, при условии их сочетания с реабилитационными интервенциями, направленными на коррекцию дисфункциональных убеждений о болезни и медикации.

Потенциальным ограничением исследования является нозологическая неоднородность выборки обследованных пациентов. Однако, значительная часть социальных и психологических факторов, определяющих вовлечённость в терапевтический процесс, является единой для групп пациентов с различными психическими расстройствами. Поэтому смешанные по диагнозам выборки широко представлены в исследованиях, адресованных психологии лечебного процесса [19-20]. Обследованная выборка пациентов отражает нозологический профиль естественной обращаемости больных психическими расстройствами за стационарной помощью. Кроме того, статистически значимых нозологических различий между выделенными кластерами пациентов с разными вариантами включённости в терапию выявлено не было. Таким образом решение поставленной задачи исследования не зависело от систематической ошибки отбора пациентов.

Заключение

Верификация оригинальной кластерной модели продемонстрировала применимость инструментальных оценок мотивации к лечению и медикаментозного комплайенса для определения характерных типов включённости больных психическими расстройствами в лечебный процесс. Анализ различий между выделенными кластерами «активных участников», «пассивных реципиентов» и пациентов, «избегающих терапию» объективирует многофакторную природу поведения больных в ходе лечебного процесса. Характер сотрудничества в терапии у пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами опосредован выраженностью негативной симптоматики и социальной дезадаптации, различными мотивационно-поведенческими стилями и интенсивностью психиатрической стигматизации. Учёт этих факторов эмпирически обуславливает стратегии персонализированного применения пролонгированных форм антипсихотиков при разработке индивидуального плана лечения пациентов психиатрического стационара.

Об авторах

Михаил Юрьевич Сорокин

НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева

Автор, ответственный за переписку.
Email: m.sorokin@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2502-6365
SPIN-код: 7807-4497
Scopus Author ID: 57191369987
ResearcherId: AAN-5757-2020

M.D., Ph.D., academic secretary, research assistant of The Integrative Pharmaco-psychotherapy of Patients with Mental Disorders Department, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology

Россия, Санкт-Петербург

Николай Григорьевич Незнанов

НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева; ПСПбГМУ им. И.В. Павлова

Email: spbinstb@bekhterev.ru
ORCID iD: 0000-0001-5618-4206
SPIN-код: 9772-0024
Scopus Author ID: 35593613200
ResearcherId: U-1562-2017

M.D., Ph.D., Dr.Med.Sc., professor, director, head of The Geriatric Psychiatry Department, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology; head of The Psychiatry and Addictions Department

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Наталия Борисовна Лутова

НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева

Email: lutova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9481-7411
SPIN-код: 1890-9182
Scopus Author ID: 6506495244
ResearcherId: AAN-6629-2020

Ph.D., Dr.Med.Sc., chief researcher, head of The Integrative Pharmaco-psychotherapy of Patients with Mental Disorders Department, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology

Россия, Санкт-Петербург

Виктор Давыдович Вид

НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева

Email: wied@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7334-2165
Scopus Author ID: 6603072792
ResearcherId: AAB-2930-2021

Ph.D., Dr.Med.Sc., professor, chief researcher, The Integrative Pharmaco-psychotherapy of Patients with Mental Disorders Department, V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы