Том 13, № 3 (2023)

Информация главного редактора о включении журнала «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» в международную базу данных SCOPUS.

Актуальность. Кишечное анастомозирование — один из стандартных и ответственных оперативных приемов в детской хирургии, применяющихся во всех возрастных группах. Развитие медицинских технологий значительно изменило и расширило диапазон хирургических вмешательств. Однако многие вопросы и сегодня остаются актуальными — безопасность анастомозирования кишки у новорожденных при значительной дисконгруэнтности сегментов, использование лапароскопического кишечного шва, применение сшивающих механических аппаратов, кишечное анастомозирование в условиях перитонита.

Цель — определение актуальных проблем и перспектив развития в области кишечного анастомозирования у детей в Российской Федерации.

Материалы и методы. Исследование основано на данных о 4558 операциях кишечного анастомозирования, включая 1735 у новорожденных, предоставленных главными детскими хирургами 75 субъектов Российской Федерации, включая Донецкую и Луганскую Народные Республики за 2021–2022 гг. на основе анкетирования. Данные были обобщены и статистически обработаны.

Результаты. В работе представлена информация о результатах кишечного анастомозирования у детей в Российской Федерации на различных сегментах кишечника и в различных возрастных группах. Выполнение анастомоза двенадцатиперстной кишки лапароскопическим способом, а также в условиях перитонита или компрометированной кишечной стенки значимо повышало риски несостоятельности и повторной реконструкции (p < 0,05). В то же время применение лапароскопии и сшивающих аппаратов уже у старших детей при анастомозировании тонкой кишки проходило практически без осложнений, хоть и выполнялось в два раза чаще экстренно и на фоне сочетанных проблем. В целом, результаты анастомозирования тонкой кишки в неблагоприятных условиях статистически значимо не отличались от кишечного анастомозирования при закрытии стом (p > 0,05). Анализ показал, что самые высокие риски несостоятельности анастомозов были присущи хирургии толстой кишки, повторных реконструкций — дуоденальным анастомозам, а также тонкокишечным анастомозам у новорожденных при нарушении кровоснабжения стенки. Наиболее высокая летальность характеризовала хирургию тонкой и толстой кишки у новорожденных, особенно при перитоните и нарушении кровообращения.

Заключение. Таким образом, современный этап развития кишечного анастомозирования в Российской Федерации характеризуется хорошими результатами, расширением показаний к анастомозированию в условиях компрометированной кишки или перитонита, а также внедрения лапароскопических методик и использования механических сшивающих аппаратов.

Актуальность. Колопроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара занимает лидирующую позицию при лечении взрослых пациентов с язвенным колитом и аденоматозным полипозным синдромом и имеет удовлетворительные функциональные результаты. В зарубежной литературе описано применение указанной методики и в педиатрической практике, однако в отечественной литературе упоминание о формировании тазовых тонкокишечных резервуаров у детей отсутствует.

Цель — анализ собственных результатов формирования тонкокишечных резервуаров у пациентов детского возраста.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 33 пациента, которым в период с января 2019 г. по июнь 2023 г. проведено формирование тазового тонкокишечного резервуара. Средний возраст пациентов на момент формирования тонкокишечного резервуара составил 13 (±5) лет. Медиана наблюдения за пациентами — 17 ± 14 мес.

Результаты. Пациентам с язвенным колитом чаще, чем пациентам с другими диагнозами проводились 3-этапные оперативные вмешательства (90 % против 4 %, р < 0,0001), в связи с этим среднее время формирования тазового тонкокишечного резервуара у пациентов с язвенным колитом короче, чем у пациентов с полипозными синдромами или тотальным аганглиозом — 173 (±57) мин против 280 (±73) мин. Из 33 пациентов с тонкокишечным резервуаром поздние осложнения зарегистрированы у 5 (15 %) пациентов. Анализ анкет пациентов показал, что дети в нашем исследовании имеют удовлетворительные функциональные результаты после проведенной операции.

Заключение. Мы обладаем достаточным количеством обнадеживающих исследований, подтверждающих хорошие функциональные исходы после формирования тазового тонкокишечного резервуара, в том числе и у детей. Наше исследование показало, что формирование тонкокишечного резервуара у детей в нашей клинике сопряжено с удовлетворительными результатами.

Актуальность. В последние годы отмечается неуклонный рост числа публикаций, демонстрирующих эффективность и безопасность применения методов ультразвуковой визуализации в анестезиологии и интенсивной терапии, позволяющих снизить риски при выполнении инвазивных манипуляций и максимально рано выявить жизнеугрожающие состояния, однако внедрение данных методов в практическую деятельность стационаров сопряжено со значительными трудностями, что послужило основанием для настоящего исследования.

Цель — оценить приверженность специалистов педиатрических отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии к использованию методов ультразвуковой навигации в рутинной практической деятельности.

Материалы и методы. Добровольное анонимное анкетирование заведующих педиатрическими отделениями реанимации и интенсивной терапии 65 регионов Российской Федерации.

Результаты. Ответы получены от 32 (38,4 %) респондентов. В 30 % случаев стаж анестезиологов-реаниматологов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии находился в диапазоне 5–10 лет, связь между внедрением методик ультразвуковой навигации в рутинную практику отделений и стажем специалистов отсутствовала. В 100 % случаях у всех специалистов, участвующих в исследовании, имелась возможность круглосуточного использования ультразвукового сканера в режиме реального времени. При оценке приверженности к применению методов ультразвуковой навигации при обеспечении сосудистого доступа установлено, что в 5 (15 %) стационарах она не используется вообще и лишь в 4 (12,5 %) медицинских организациях применяется в 100 % случаев. Средняя частота применения ультразвуковой навигации при катетеризации магистральных вен составляет 49 ± 35,5 %. Для оценки систолической функции миокарда ультразвуковые методы диагностики используют 26 (81 %) респондентов, в 50 % это является рутинным исследованием у пациентов, нуждающихся в постоянной инфузии катехоламинов. Чаще всего систолическая функция сердца оценивается по методу Тейхольца (56 %), метод Симпсона применяли в 34 % случаев. Ультразвуковую визуализацию с целью оценки состояния легких применяют 56 % респондентов, и только в 28 % случаев это является рутинным исследованием у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Для оценки волемического статуса ультразвуковую диагностику используют в 47 % случаев; для оценки церебральной перфузии и диагностики синдрома внутричерепной гипертензии — в 72 %. С целью скрининговой диагностики жизнеугрожающих синдромов у детей с политравмой методы ультразвуковой навигации применяют 56 % респондентов, в 44 % случаев это рутинное исследование. Полагают, что методы ультразвуковой диагностики высоко эффективны 57 % респондентов, 71 % считает, что их использование обеспечивает высокий уровень безопасности пациента.

Заключение. Основным препятствием для широкого внедрения методов ультразвуковой навигации в практическую деятельность педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии является отсутствие необходимых знаний и практических навыков.

В клиническую практику в последние годы внедряется ультразвуковая эластография. Низкая обеспеченность данным оборудованием и ограниченный период его эксплуатации определяют недостаточную информированность специалистов о потенциале технологии. Цель обзора состояла в установлении диагностической значимости ультразвуковой эластографии у пациентов с хирургическими заболеваниями и травмами на основе результатов систематического анализа опубликованных научных исследований. Поиск публикаций осуществляли в базах данных PubMed, Google Scholar, eLibrary и других источниках информации — журналы «Journal of Pediatric Surgery», «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», «Детская хирургия» и «SonoAce Ultrasound» за период c 2016 по 2022 г. Совокупная выборка — 7040 источников. В анализ, согласно критериям PRISMA, включены 32 публикации. Результаты представлены по разделам «хирургические заболевания» и «травмы». Среди «хирургических заболеваний» (27 публикаций) превалировали работы, посвященные объемным образованиям, единичные исследования связаны с сосудистыми осложнениями и эктопической беременностью, дефиниции «травмы» соответствовали 3 статьи. Специфичность метода установлена в межквартильном интервале [Q₁ 77 – Q₃ 95], Ме 88,1, при чувствительности [Q₁ 81 – Q₃ 94], Ме 85,5. Преимущества эластографии установлены в части специфичности метода при выявлении предикторов разрыва вращательной манжеты, составив при сопоставлении с В-режимом соответственно 96,7 и 61,2–62,5 %. Специфичность эластографии при кистах поджелудочной железы достигала 75,0 %, а в В-режиме — только 40,0 %. При метастатических поражениях лимфоузлов установлено преимущество эластографии (84,0 %) над потенциалом (69,0 %) серошкальных исследований. При повреждениях сухожилий надостной мышцы эффективность эластографии на 15 % выше, чем при рутинном УЗИ. Эластография повысила специфичность диагностики рака предстательной железы с 45,0 до 89,0 %.

В настоящее время системы искусственного интеллекта находят все более широкое применение в различных областях медицины. В результате анализа 278 публикаций за 1985–2023 гг. в базах данных e-Library, PubMed, Medline, WoS, Nature, Springer, Wiley J Database отобрано 99 статей, которые позволили представить основные подходы и современную картину применения методов и технологий искусственного интеллекта в детской хирургии и интенсивной терапии. В статье рассматриваются различные аспекты систем искусственного интеллекта медицинского назначения, которые в основном являются системами компьютерной поддержки принятия врачебных решений или ассистирующими хирургу в процессе оперативных вмешательств. Операции могут планироваться с использованием компьютерного анализа 3D-визуализации, 3D-анатомического моделирования изображений, получаемых при компьютерной томографии и магниторезонансной томографии. Возможности достаточно точных 3D-моделей и методов визуализации органов и патологических процессов позволили разработать ряд методик и программных средств для предоперационного планирования и интраоперационного сопровождения хирургического вмешательства. Компьютерное (техническое) зрение обеспечивает высокое качество анализа медицинских изображений, их интерпретацию в мультимодальных трехмерных изображениях для компьютерной диагностики и в процессе операций под визуальным контролем, включая методы дополненной реальности. Роботизированная хирургия включает манипуляторы, в том числе дистанционно управляемые, и интеллектуализированные комплексы, участвующие в проведении операции, автономно осуществляя определенные действия «второго ассистирующего хирурга». Технологии искусственного интеллекта в интенсивной терапии рассматриваются в аспекте сочетания данных с прикроватных мониторов и другой информации о состоянии пациентов для выявления критических ситуаций и контроля искусственной вентиляции легких. В то же время имеется ряд факторов, сдерживающих применение искусственного интеллекта в хирургии. Это характер и стандартизация исходных данных, необходимая для их объединения, учет атипичных случаев, риск смещения используемой выборки, прозрачность процесса принятия решений в моделях машинного обучения. Перспективы развития и применения систем искусственного интеллекта определяются решением объяснимости решений, предлагаемых в моделях машинного обучения, и переходом к полноценной валидации создаваемых систем.

Острый парапроктит и параректальные свищи — частые заболевания у младенцев и подростков. До настоящего времени ведутся дискуссии в отношении выбора консервативного или хирургического методов лечения, сроков их проведения и использования антибиотиков в периоперационном периоде. Статья основана на анализе публикаций, посвященных лечению детей с этой патологией. Проведен поиск литературных источников в базах данных на русском языке eLibrary и английском языке Medline, Web of Science и PubMed. Для поиска были заданы ключевые слова: «острый парапроктит», «параректальные свищи», «фистулотомия», «фистулэктомия». Обнаружено 155 работ, из которых 51 имела полное соответствие цели нашего исследования и была подвергнута анализу. Приведенные в обзоре литературы данные указывают на то, что исходом острого парапроктита в 20–85 % является параректальный свищ. Этиология острого парапроктита и параректальных свищей у детей достоверно неизвестна. Значительная роль в диагностике параректальных свищей отдается методам визуализации, которые позволяют выявить все скрытые ходы и четко определить взаимосвязь между фистулой и анальным сфинктером. В качестве консервативного лечения, наряду с традиционными методиками, начато применение клеточных технологий. Из видов оперативных вмешательств разрез и дренирование можно считать методикой выбора при лечении острого парапроктита, а фистулотомия — при параректальных свищах. В качестве перспективной методики описано применение стволовых клеток. Рецидивы парапроктита и/или формирование параректального свища регистрируются с частотой от 0 до 85 %. Такой широкий диапазон может быть связан не только с характером проводимого лечения, но и с трактовкой обозначения свищей как рецидивов или осложнений. Частота рецидивов абсцессов и анальных свищей тесно связана с типом оперативного вмешательства — если канал анального свища не выявлен и не рассечен, риск рецидива достаточно высок. На основании результата анализа полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод, что в настоящее время отсутствуют единые протоколы лечения детей с острым парапроктитом и параректальными свищами. Этим объясняется актуальность и необходимость проведения рандомизированных проспективных исследований для определения оптимальной тактики лечения детей с данной патологией.

За последние десятилетия число случаев травматического повреждения поджелудочной железы у детей увеличилось на 1–2 %, что связано не только с ростом автомобильных аварий, но и с популяризацией подвижных видов спорта (велосипед, самокат). В детскую городскую клиническую больницу госпитализирован мальчик 9 лет, который получил травму в результате падения с велосипеда. При поступлении ребенок жаловался на боль в верхних отделах живота и в области раны на передней брюшной стенке. На момент осмотра состояние тяжелое, пострадавший в сознании, живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах, перитонеальные симптомы отрицательные. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости отмечены признаки травмы поджелудочной железы с формированием гематомы объемом до 58 мл. В общем анализе крови лейкоцитоз (12,75 · 10⁹/л), увеличение амилазы до 1664 Ед/л. После предоперационной подготовки выполнена диагностическая лапароскопия с вскрытием и дренированием сальниковой сумки, санацией и дренированием брюшной полости. По завершении операции пациенту продолжили антибактериальную, гемостатическую, инфузионную терапии, вводили ингибиторы панкреатической секреции, назначено диетическое питание. В динамике при ультразвуковом исследовании отмечена псевдокиста тела поджелудочной железы объемом до 22 мл. В процессе лечения состояние стабилизировалось, показатели амилазы снизились (271 Ед/л), ребенок на 44-й койко-день выписан домой. Через 4,5 мес. объем кисты увеличился до 320 мл, в связи с чем при плановой госпитализации была выполнена лапаротомия с наложением панкреатоцистоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок выписан на 14-й койко-день домой. При лапароскопии был уточнен диагноз, осуществлена санация сальниковой сумки и брюшной полости с последующим дренированием. Постоянный контроль ультразвуковой картины панкреатодуоденальной зоны и динамика показателей амилазы позволили выявить и оценить в динамике посттравматические изменения в поджелудочной железе. Увеличение объема псевдокисты служило показанием к наложению панкреатоцистоеюноанастомоза на петле по Ру.

Описание профессиональной деятельности и заслуг Юрия Федоровича Исакова — выдающегося детского хирурга, внесшего огромный вклад в развитие отечественной детской хирургии.