Системный тромболизис при ишемическом инсульте: клинические факторы персонифицированной эффективности и безопасности


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Введение. Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена является «золотым стандартом» реперфузионной терапии, имея максимальный класс доказательности в европейских и североамериканских руководствах по ведению пациентов в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).
Цель исследования: определение факторов индивидуальной эффективности и безопасности системного тромболизиса у пациентов с ИИ для разработки персонифицированных подходов к его оптимизации.
Материалы и методы. В исследование были включены 396 пациентов с ИИ, из которых 196 больным был проведен системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена, 200 пациентов составили группу контроля. Проведено проспективное нерандомизированное исследование в параллельных группах по изучению эффективности и безопасности системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Первичной конечной точкой исследования явилась оценка функциональной независимости пациентов по модифицированной шкале Рэнкина через 3 мес после инсульта.
Результаты. Подтверждено улучшение функционального исхода у пациентов с ИИ при проведении системного тромболизиса, а также отсутствие влияния тромболитической терапии на показатели летальности. Снижение уровня бодрствования, наличие афазии, гемиплегия, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, постинфарктный кардиосклероз являются клиническими факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом заболевания после системного тромболизиса. Бóльшая вероятность наступления летального исхода отмечена нами у пациентов со снижением уровня бодрствования (OR 3,1 (1,1–8,8); p=0,03), наличием пареза взора (OR 6,8 (2,2–20,9); p<0,001) и гемиплегией (OR 6,5 (2,0–21,4); p=0,002), а также с хронической сердечной недостаточностью (OR 2,4 (1,1–5,3); p=0,03).
Заключение. Адекватный анализ неврологической симптоматики и клинико-анамнестических данных при поступлении пациента с ИИ позволяет прогнозировать эффективность тромболизиса и может иметь важное значение при планировании тактики лечения пациента и выборе методов реперфузии.

Об авторах

Максим Алексеевич Домашенко

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»

Автор, ответственный за переписку.
Email: mdomashenko@gmail.com
Россия, Москва

Марина Юрьевна Максимова

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: neurocor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7682-6672
Россия, Москва, Волоколамское шоссе, 80

Маринэ Мовсесовна Танашян

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Email: mdomashenko@gmail.com
Россия, Москва

Список литературы

  1. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М., 2005. 248 с.
  2. Szikszai Z., Fekete I., Imre S.G. A comparative study of hemorheological parameters in transient ischemic attack and acute ischemic stroke patients: possible predictive value. Clin Hemorheol Microcirc 2003; 28: 51–57. PMID: 12632012.
  3. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М., 2009. 224 с.
  4. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke Organisation, 2008. URL: http://www.eso-stroke.org/recommendations.
  5. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870–947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a. PMID: 23370205.
  6. Emberson J., Lees K.R., Lyden P. et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384: 1929–1235. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60584-5. PMID: 25106063.
  7. Lees K.R., Emberson J., Blackwell L. et al. Effects of аlteplase for acute stroke on the distribution of functional outcomes: a pooled analysis of 9 trials. Stroke 2016; 47: 2373–2379. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013644. PMID: 27507856.
  8. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Губский Л.В. и др. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2006; 106(12): 24–31.
  9. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А. и др. Системный медикаментозный тромболизис в острейшем периоде ишемического инсульта. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2008; (2): 5–12.
  10. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А. и др. Механизмы реперфузии при внутривенной тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2012; (4): 53–58.
  11. Пирадов М.А., Домашенко М.А., Максимова М.Ю. Реперфузионные методы лечения ишемического инсульта. В кн.: Пирадов М.А., Иллариошкин С.Н., Танашян М.М. (ред.) Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии: Руководство для врачей. М., 2015. II: 9–45.
  12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Лелюк В.Г. и др. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Ярославль, 2011: 13–33.
  13. Шамалов Н.А. Проблемы и перспективы реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в России. Фарматека 2015; (9): 14–19.
  14. Berkhemer O.A., Fransen P.S.S, Beumer D. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587. PMID: 25517348.
  15. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K. et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019–1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905. PMID: 25671798.
  16. Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J. et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018. doi: 10.1056/NEJMoa1414792. PMID: 25671797.
  17. Saver J.L., Goyal M., Bonafe A. et al; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285–2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061. PMID: 25882376.
  18. Jovin T.G., Chamorro A., Cobo E. et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296–2306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780. PMID: 25882510.
  19. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723–1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X. PMID: 26898852.
  20. Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J. et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020–3035. doi: 10.1161/STR.0000000000000074. PMID: 26123479.
  21. Mistry E.A., Mistry A.M., Nakawah M.O. et al. Mechanical thrombectomy outcomes with and without intravenous thrombolysis in stroke patients. A meta-analysis. Stroke 2017; 48: 2450–2456. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017320. PMID: 28747462.
  22. Nogueira R.G., Jadhav A.P., Haussen D.C. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Eng J Med 2018; 378: 11–21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442. PMID: 29129157.
  23. Albers G.W., Marks M.P., Kemp S. et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018; 378: 708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. PMID: 29364767.
  24. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. еt al.; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49: e46–e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. PMID: 29367334.
  25. Пирадов М.А., Танашян М.М., Максимова М.Ю. (ред.) Инсульт: современные технологии диагностики и лечения. М., 2018. 360 с. doi: 10.24421/MP.2018.18.15909.
  26. Lees K., Bluhmki E., von Kummer R. et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695–1703. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60491-6. PMID: 20472172.
  27. Sandercock P., Wardlaw J.M., Lindley R.I. et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the Third International Stroke Trial [IST-3]): a randomised controlled trial [published correction appears in Lancet 2012; 380: 730]. Lancet 2012; 379: 2352–2363. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60768-5. PMID: 22632908.
  28. Fonarow G.C., Zhao X., Smith E.E. et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA 2014; 311: 1632–1640. doi: 10.1001/jama.2014.3203. PMID: 24756513.
  29. Obviagele B., Reeves M.J., Nasiri M. et al. A simple risk index and thrombolytic treatment response in acute ischemic stroke. JAMA Neurol 2014; 71: 848–854. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.689. PMID: 24798141.
  30. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1587. doi: 10.1056/NEJM199512143332401. PMID: 7477192.
  31. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1322. doi: 10.1056/NEJMoa0804656. PMID: 18815396.
  32. Urbach H., Hartmann A., Pohl C. et al. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory: does recanalization depend on the thromboembolus type? Neuroradiology 2002; 44: 695–699. doi: 10.1007/s00234-002-0762-6. PMID: 12185548.
  33. Bhatia R., Hill M.D., Shobha N. et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010; 41: 2254–2258. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.592535. PMID: 20829513.
  34. Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk A.M. et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893–903. doi: 10.1056/NEJMoa1214300. PMID: 23390923.
  35. Riedel C.H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U. et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011; 42: 1775–1777. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.609693. PMID: 21474810.
  36. Del Zoppo C.J., Poeck K., Pessin M.S. et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992, 32: 78–86. doi: 10.1002/ana.410320113. PMID: 1642475.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Domashenko M.A., Maksimova M.Y., Tanashyan М.M., 2019

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».