Гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда: какая каротидная эндартерэктомия предпочтительна?

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель работы — анализ госпитальных и отдалённых результатов гибридных операций, включающих чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и разные виды каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

Материалы и методы. В когортное сравнительное проспективное открытое исследование за 2018–2020 гг. вошли 363 пациента с сочетанным атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и коронарных артерий, которым выполнялась гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда. В зависимости от стратегии реваскуляризации все пациенты были распределены на 4 группы: 1-я группа (n = 107; 29,5%) — ЧКВ + эверсионная КЭЭ; 2-я (n = 98 пациентов; 27%) — ЧКВ + классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой; 3-я (n = 72 пациента; 19,8%) — ЧКВ + гломуссберегающая КЭЭ по Р.А. Виноградову; 4-я (n = 86 пациентов; 23,7%) — ЧКВ + гломуссберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву. Период наблюдения составил 20,8 ± 8,0 мес.

Перед ЧКВ пациент получал нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг), далее в эндоваскулярной операционной выполнялось ЧКВ. Перед вмешательством, после катетеризации лучевой артерии пациент получал 10 тыс. ЕД гепарина внутриартериально. После ЧКВ пациента транспортировали в сосудистую операционную, где проводили КЭЭ. Перед пережатием артерий при необходимости пациенту вводили 5 тыс. ЕД гепарина внутриартериально. Гломуссберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву выполнялась следующим образом: по внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к каротидному синусу, на 2–3 см выше устья, в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки, выполнялась артериотомия с переходом на общую сонную артерию (ОСА) (также на 2–3 см ниже устья НСА). Производилось отсечение ВСА на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее производилась КЭЭ из ВСА по эверсионной технике. Следующим этапом выполнялась открытая КЭЭ из НСА и ОСА. ВСА на сохранённой площадке имплантировалась в прежнюю позицию.

Результаты. В госпитальном периоде наблюдения летальных исходов не зафиксировано. Все случаи инфаркта миокарда были после эверсионной и классической КЭЭ: 1-я группа — 3 (2,8%); 2-я — 1 (1,02%); р = 0,2. Ишемические инсульты не были зафиксированы только среди пациентов, которым выполнялась КЭЭ по А.Н. Казанцеву (р = 0,66), при этом в 1-й группе ишемический инсульт был у 2 (1,8%) пациентов, во 2-й — у 2 (2,04%), в 3-й — у 1 (1,38%). Наибольшее количество кардиоваскулярных событий развилось в 1-й группе, где каротидный гломус травмировался, что привело к формированию на этапе госпитального периода трудно контролируемой гипертензии. Данная тенденция отразилась на показателях комбинированной конечной точки (смерть + инфакт миокарда + ишемический инсульт), принявшей максимальные значения в 1-й группе — 5 (4,6%) по сравнению с 3 (3,06%), 1 (1,38%) и 0 во 2–4-й группах соответственно; р = 0,18. В отдалённом периоде наблюдения группы были сопоставимы по кардиоваскулярным осложнениям. Однако после гломуссберегающих КЭЭ по Р.А. Виноградову и А.Н. Казанцеву выявлялось наименьшее количество рестенозов ВСА и не наблюдалось тромбозов/окклюзии НСА.

Заключение. При выполнении гибридной операции ЧКВ + КЭЭ реваскуляризация головного мозга должна производиться только по гломуссохраняющей методике. КЭЭ по А.Н. Казанцеву характеризуется отсутствием технических сложностей артериотомии. Её реализация позволяет контролировать артериальное давление в послеоперационном периоде, сводя к минимуму риск развития кардиоваскулярных осложнений.

Об авторах

Антон Николаевич Казанцев

ГБУЗ «Александровская больница»

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1115-609X

сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии № 3

Россия, Санкт-Петербург

Роман Александрович Виноградов

ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского»; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9421-586X

д.м.н., доцент, зав. отд. сосудистой хирургии, главный сосудистый хирург Краснодарского края, сердечно-сосудистый хирург, кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС

Россия, Краснодар; Краснодар

Сергей Викторович Артюхов

ГБУЗ «Александровская больница»; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8249-3790

к.м.н., зам. главного врача

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Людмила Викторовна Рошковская

ГБУЗ «Александровская больница»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6735-5020

к.м.н., зам. главного врача по неврологии

Россия, Санкт-Петербург

Вячеслав Викторович Матусевич

ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9461-2726

сердечно-сосудистый хирург

Россия, Краснодар

Годерзи Шотаевич Багдавадзе

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5970-6209

ординатор

Россия, Санкт-Петербург

Роман Юрьевич Лидер

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3844-2715

студент

Россия, Кемерово

Мераб Омаревич Джанелидзе

Западный региональный центр современных медицинских технологий

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5135-0479

к.м.н., ведущий хирург

Грузия, Кутаиси

Александр Евгеньевич Чикин

ГБУЗ «Александровская больница»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6539-0386

к.м.н., зам. главного врача по хирургической помощи

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Евгеньевна Зайцева

ГБУЗ «Александровская больница»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8971-7558

к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Павлович Линец

ГБУЗ «Александровская больница»

Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2279-3887

д.м.н., проф., главный врач

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Poi M.J., Echeverria A., Lin P.H. Contemporary management of patients with concomitant coronary and carotid artery disease. World J Surg. 2018;42(1):272–282. doi: 10.1007/s00268-017-4103-7. PMID: 28785837.
  2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(2):4–68.
  3. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н. и др. Госпитальные результаты чрескожного коронарного вмешательства и каротидной эндартерэктомии в гибридном и поэтапном режимах. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(1):101–107. doi: 10.33529/angio2019114.
  4. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н. и др. Гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда: стратификация риска госпитальных осложнений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(2):118–123. doi: 10.33529/ANGIO2020212.
  5. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(1):22–27. doi: 10.17116/kardio201710122-27.
  6. Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г. и др. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и внутренних сонных артерий. Эндоваскулярная хирургия. 2019;6(1):20–26. doi: 10.24183/2409-4080-2019-6-1-20-26.
  7. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю. и др. Гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. Госпитальные и среднеотдаленные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3):70–79. doi: 10.21688/1681-3472-2020-3-70-79.
  8. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А. и др. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011;17(2):119–123.
  9. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Способ лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Патент на изобретение RU 2635471 C, 13.11.2017. Заявка № 2016137627 от 20.09.2016.
  10. Казанцев А. Н., Черных К. П., Заркуа Н. Э. и др. Новый способ гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии по А. Н. Казанцеву: отсечение внутренней сонной артерии на площадке из наружной и общей сонной артерии. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):10–17. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3851.
  11. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э. и др. «Чик-чирик» каротидная эндартерэктомия. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2020;21(4):414–428. doi: 10.24022/1810-0694-2020-21-4-414-428.
  12. Lespérance J., Bourassa M.G., Schwartz L. et al. Definition and measurement of restenosis after successful coronary angioplasty: implications for clinical trials. Am Heart J. 1993;125(5 Pt 1):1394–1408. doi: 10.1016/0002-8703(93)91013-5.
  13. Козловская И.Л., Лопухова В.В., Булкина О.С. и др. Новые европейские рекомендации по миокардиальной реваскуляризации: позиции ЧКВ при стабильной ИБС. Доктор.Ру. 2019;157(2):6–11. doi: 10.31550/1727-2378-2019-157-2-6-11.
  14. Hosono M., Ueda M., Suehiro S. et al. Neointimal formation at the sites of anastomosis of the internal thoracic artery grafts after coronary artery bypass grafting in human subjects: an immunohistochemical analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120(2):319–328. doi: 10.1067/mtc.2000.106328. PMID: 10917949.
  15. Myit S., Delafontaine P., Bochaton-Piallat M.L. et al. Different growth properties of neointimal and medial smooth muscle cells in response to growth factors. J Vasc Res. 2003;40(2):97–104. doi: 10.1159/000070706. PMID: 12808345.
  16. Shanahan C.M., Weissberg P.L. Smooth muscle cell heterogeneity: patterns of gene expression in vascular smooth muscle cells in vitro and in vivo. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18(3):333–338. doi: 10.1161/01.atv.18.3.333. PMID: 9514400.
  17. Mori F., Nakayama T., Matsuzawa T. et al. Observation of the expansion behavior and quantitative evaluation of elastic recoil of a balloon-expandable stent in three dimensions using a Micro-CT system. Technol Health Care. 2012;20(4):305–315. doi: 10.3233/THC-2012-0680. PMID: 23006911.
  18. Филатова А.Ю., Ромасов И.В., Потехина А.В. и др. Сроки возникновения и возможные предикторы коронарного рестеноза. Кардиология. 2020;60(2):10–16. doi: 10.18087/cardio.2020.2.n621.
  19. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н. и др. Каротидная эндартер-эктомия: трехлетние результаты наблюдения в рамках одноцентрового регистра. Ангиология и сосудистая хирургия.2018;24(3):101–108.
  20. Слепцов А.А., Назаренко М.С., Зайцева А.В. и др. Соматический мозаицизм и структурная вариабельность гена gbp3 при атеросклерозе. Атеросклероз. 2019;15(4):46–51. doi: 10.15372/ATER20190404.
  21. Nazarenko M.S., Sleptcov A.A., Lebedev I.N. et al. Genomic structural variations for cardiovascular and metabolic comorbidity. Scientific Reports. 2017;7:41268. doi: 10.1038/srep41268. PMID: 28120895.
  22. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Борисов В.Г. и др. Компьютерное моделирование гемодинамических показателей в бифуркации сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия.2019;25(3):107–112. doi: 10.33529/ANGIO2019311.
  23. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Захаров Ю.Н. и др. Персонифицированная реваскуляризация головного мозга: метод компьютерного моделирования зоны реконструкции для проведения каротидной эндартерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(6):71–75. doi: 10.17116/hirurgia202006171.
  24. Покровский А.В., Головюк А.Л. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 году. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 25(2; Прил):1–40.
  25. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Аль-Юсеф Н.Н. и др. Мета-анализ результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии и эндартерэктомии с пластикой заплатой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):176–183. doi: 10.33529/ANGIO2020121.
  26. Россейкин Е.В., Воеводин А.Б., Базылев В.В. Аутотрансплантация внутренней сонной артерии: новый взгляд на технику эверсионной каротидной эндартерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2015; 16(S6):98.
  27. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Бурков Н.Н. и др. Структура госпитальных и отдаленных осложнений хирургического лечения стенотических поражений коронарных и сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):89–95. doi: 10.33529/ANGIO2020113.
  28. Казанцев А.Н. Персонифицированный выбор оптимальной стратегии хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и брахиоцефальных артерий. Сибирский медицинский журнал. 2017;32(1):74–78.
  29. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Каган Е.С. и др. Модель персонифицированного выбора стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным поражением каротидных и коронарных артерий: прогнозирование отдаленных исходов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;60(2):133–142. doi: 10.24022/0236-2791-2018-60-2-133142.
  30. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Бурков Н.Н. и др. Аорто-бикаротидно-подключичное трифуркационное шунтирование в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(4):146–150.
  31. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Зинец М.Г. и др. Проспективное тестирование программы для выбора хирургической тактики при мультифокальном атеросклерозе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):402–409. doi: 10.17116/kardio201912051402.
  32. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Черных К.П. и др. Клинический случай лечения сочетанной патологии: разрыв аневризмы средней мозговой артерии на фоне стеноза внутренней сонной и коронарных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(2):109–118. doi: 10.21688/1681-3472-2020-2-109-118.
  33. Тарасов Р.С., Каган Е.С., Казанцев А.Н. и др. Способ определения оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий. Патент на изобретение RU 2681581 C1, 11.03.2019. Заявка № 2017134655 от 03.10.2017.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Различные техники КЭЭ. А — КЭЭ по Р.А. Виноградову; B — КЭЭ по К.А. Анцупову; C — КЭЭ по А.Н. Казанцеву; D — КЭЭ по Е.В. Россейкину. 1 — наружная сонная артерия (НСА); 2 — ВСА; 3 — линия артериотомии; 4 — общая сонная артерия (ОСА).

Скачать (79KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Динамика систолического АД в госпитальном послеоперационном периоде.

Скачать (85KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Выживаемость (%), свободная от летального исхода. Logrank test, р = 0,73.

Скачать (98KB)
Метаданные
5. Рис. 4. Выживаемость (%), свободная от ИМ. Logrank test, р = 0,22.

Скачать (86KB)
Метаданные
6. Рис. 5. Выживаемость (%), свободная от ОНМК/ТИА. Logrank test, р = 0,09.

Скачать (102KB)
Метаданные
7. Рис. 6. Выживаемость (%), свободная от гемодинамически значимого рестеноза ВСА. Logrank test, р = 0,2.

Скачать (94KB)
Метаданные
8. Рис. 7. Выживаемость (%), свободная от комбинированной конечной точки. Logrank test, р = 0,07.

Скачать (91KB)
Метаданные
9. Рис. 8. Интерактивная программа для выбора симультанной или поэтапной тактики реваскуляризации у пациентов с сочетанным поражением коронарных и внутренних сонных артерий. МФА — мультифокальный атеросклероз; КШ — коронарное шунтирование.

Скачать (236KB)
Метаданные

© Казанцев А.Н., Виноградов Р.А., Артюхов С.В., Рошковская Л.В., Матусевич В.В., Багдавадзе Г.Ш., Лидер Р.Ю., Джанелидзе М.О., Чикин А.Е., Зайцева Т.Е., Линец Ю.П., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах