Том 22, № 11 (2020)

В структуре патологии респираторного тракта, в том числе и ЛОР-органов, лидирующую позицию занимают заболевания инфекционно-воспалительной природы. Острые респираторные поражения верхних и нижних отделов дыхательных путей составляют 80-97% от всех инфекционных заболеваний и в 20-30% случаев явлются причиной обращения пациентов разного возраста в медицинские учреждения. Первично причиной развития воспалительных заболеваний ЛОР-органов чаще всего являются вирусные агенты, однако на фоне любой вирусной инфекции могут активироваться бактериальные патогены, что в ряде случаев требует назначения соответствующей системной этиотропной терапии. Нерациональный подход к выбору антибактериального препарата для лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта приводит к росту и распространению антибиотикорезистентности, которая на сегодняшний день является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Появление и значительная экспансия в человеческой популяции новой коронавирусной инфекции COVID-19, принципы лечения которой до настоящего времени четко не определены, влекут за собой частое неоправданное назначение антибиотиков, особенно при легком течении заболевания, что также вносит определенный вклад в прогрессирование устойчивости микроорганизмов к лекарственным препаратам. Лечение больных с респираторными инфекционно-воспалительными заболеваниями, в том числе этиотропное, особенно в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, должно соответствовать клиническим рекомендациям, разработанным национальными профессиональными ассоциациями. Имея представление о наиболее вероятных бактериальных возбудителях инфекционных заболеваний дыхательной системы, таких как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и других, а также учитывая их основные факторы защиты, профессиональные медицинские сообщества, в том числе и национальная ассоциация оториноларингологов, в качестве препарата выбора для лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта рекомендуют амоксициллин. В случае наличия у больных факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами лечение начинают с амоксициллина/клавуланата.

Боль как характерный признак инфекционно-воспалительных заболеваний глотки относится к наиболее частым причинам амбулаторного обращения к врачам-оториноларингологам, терапевтам и педиатрам. При тонзиллофарингите боль обусловлена локальными факторами, поэтому особенное значение имеет местная терапия, как противовоспалительная, так и обезболивающая. Тем не менее по данным литературы в подавляющем большинстве случаев назначается системная антибактериальная терапия. Однако известно, что по современным представлениям системная антибактериальная терапия должна назначаться строго по показаниям, так как чаще всего встречается вирусная этиология. В связи с этим симптоматическое лечение является терапией первой линии для лечения боли в горле. Наиболее эффективными с этой точки зрения являются нестероидные противовоспалительные препараты. В свою очередь, по данным большого количества исследований, препарат ОКИ показал свою эффективность в купировании симптомов, не приводя при этом к развитию выраженных побочных эффектов.

Сенсоневральная тугоухость (СНТ) - распространенное заболевание, представляющее актуальную проблему оториноларингологии. Наиболее сложными и значимыми являются вопросы острой и внезапной СНТ. С каждым годом число больных, страдающих данной патологией, неуклонно растет. Увеличение количества случаев СНТ связывают с рядом социально-медицинских аспектов современной жизни: ростом соматической и иммунной патологии, частыми стрессами, высоким уровнем шума и вибрации, регулярным использованием наушников, ухудшением экологии и влиянием других неблагоприятных факторов. Широкое использование аудиометрических методов исследования способствует более точной диагностике нарушения звуковосприятия у пациентов разных возрастных групп, что также отражается на эпидемиологических данных. В связи с перечисленным изучение современных возможностей лечения пациентов с СНТ является актуальной задачей клинической медицины.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются актуальной проблемой для врачей различных специальностей. Занимая лидирующие позиции по обращаемости в медицинские учреждения, ОРВИ наносят значительный экономический урон в связи с затратами на лекарственные препараты, а также временной утратой пациентами трудоспособности. Причиной ОРВИ может стать попадание на слизистую оболочку верхних дыхательных путей более 200 различных вирусных возбудителей и как следствие - снижение ее защитных способностей с последующим повреждением и развитием местных и общих воспалительных симптомов. Проявления ОРВИ разнообразны, со стороны ЛОР-органов чаще всего это рино-рея, а также дискомфорт, першение, боль в горле, заложенность носа, снижение или потеря обоняния. Для общеинтоксикационного синдрома при ОРВИ характерными считаются выраженная головная боль, боль в мышцах и суставах, а также общее недомогание и лихорадка с повышением температуры тела различной выраженности. На данный момент не существует универсального этиотропного препарата для лечения ОРВИ, в связи с чем предпочтение отдается симптоматическому лечению. Применение симптоматических препаратов направлено на снятие таких симптомов, как боль различной локализации и гипертермия. Основными препаратами для проведения такой терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут использоваться в качестве монотерапии и комбинированного лечения.

Материалы и методы. В статье приводятся результаты лабораторного обследования на наличие антител класса иммуноглобулина G (IgG) к коронавирусу SARS-CoV-2 у 2112 пациентов, проживающих в пяти регионах Российской Федерации. В основной группе исследования под динамическим наблюдением в течение 6 мес находились 50 пациентов с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции. В зависимости от степени тяжести основная группа разделена на две подгруппы: подгруппа Ii (n=25), представленная пациентами с коронавирусной инфекцией средней степени тяжести, и подгруппа I2 (n=25), состоящая из пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Забор крови проводили на 14-й день болезни (с момента появления первых симптомов) в условиях процедурного кабинета ГБУЗ ИКБ №1, последующие заборы крови (44 и 74-й день, 3-6-й месяцы). Результаты. В ходе трехмесячного наблюдения за пациентами основной группы не отмечено достоверных изменений содержания антител класса IgG к коронавирусу SARS-CoV-2, а все колебания характеризовались только тенденцией к их уменьшению. К 4-му месяцу наблюдения снижение уровня антител относительно максимальных значений (как правило, 14-44-й день) составило в подгруппе I1 43,3%, а в подгруппе I2 - 37,6%. К 5-му месяцу уровень антител класса IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в подгруппе I1 составлял 40,9% относительно максимального значения (на 44-й день), а в подгруппе I2 - 35,0% относительно максимального значения (на 14-й день). Через 6 мес от начала наблюдения содержание антител класса IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в обеих группах не имело достоверных отличий от контроля (р>0,05). Заключение. Нами выявлено отсутствие достоверных изменений уровня антител класса IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 с 14-го дня болезни по 3-й месяц наблюдений с момента первых симптомов заболевания. Начиная с 4-го месяца наблюдения уровень антител уменьшался в обеих группах кратно по отношению к максимальным значениям, снижаясь к 6-му месяцу наблюдения до значений контрольной группы. Процент серопозитивных (IgG к коронавирусу SARS-CoV-2) лиц в выбранных регионах РФ колебался в зависимости от вида обращения за медицинской помощью и в общей популяции составил 11,79%.

Фавипиравир - противовирусный химиопрепарат широкого спектра действия, аналог пуриновых нуклеозидов, одобренный в Японии как лекарство от гриппа. Подобно другим аналогам нуклеозидов, фавипиравир действует как пролекарство, внутриклеточно метаболизируется с образованием активного метаболита фавипиравира рибофуранозил-5'-трифосфата. Метаболит конкурентно ингибирует активность РНК-полимеразы РНК-вирусов и препятствует репликации вируса за счет включения в вирусную РНК, действуя как терминатор цепи. Обладает избирательностью или вирус-специфичностью внутриклеточного действия и низким уровнем цитотоксичности. Фавипиравир как терминатор цепи прекращает удлинение цепи вирусной РНК и дальнейший синтез вирусной РНК, что снижает вероятность образования мутаций и появления резистентных штаммов вирусов. Фавипиравир приводит к значимому снижению уровня провоспалительных цитокинов, что усиливает противовирусный эффект. Фавипиравир продемонстрировал противовирусную активность против широкого спектра РНК-вирусов, таких как вирус гриппа А, В, С, вирусы Эбола, Ласса, бешенства и др. В 2020 г. в рамках скринингового тестирования противовирусных препаратов, включая фавипиравир, показано наличие противовирусной активности против 2019-nCoV в исследовании in vitro на клеточной культуре с показателями эффективности и селективности лучше, чем у рибавирина. Инициировано более 10 клинических исследований по изучению эффективности фавипиравира для лечения COVID-19 легкого и среднетяжелого течения. Применяли фиксированную нагрузочную и поддерживающую дозу 3200/1200 мг и 3600/1600 мг. Результаты показали лучший клинический эффект с более ранней элиминацией коронавируса, регрессом компьютерно-томографических изменений и потребности в искусственной вентиляции легких в группах лечения фавипиравиром в сравнении с лопинавир/ритонавиром, Арбидолом и другими препаратами. В российском клиническом исследовании II/III фазы по изучению эффективности и безопасности фавипиравира (Авифавир) у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 в дозах 1600/600 мг или 1800/800 мг 2 раза в сутки в сравнении со стандартным лечением показал клиренс вируса у 62,5% пациентов в течение 4 дней, безопасность и хорошую переносимость. Фавипиравир включен в Российские рекомендации по лечению COVID-19 и является единственным одобренным пероральным препаратом для лечения COVID-19 средней степени тяжести на сегодняшний день.

Цель. Изучить особенности клинических проявлений и диагностики сочетания туберкулеза органов дыхания (ТОД) с оппортунистическими инфекциями легких (ОИЛ) у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом. Материалы и методы. В исследование включены 338 впервые выявленных больных ТОД с выделением Mycobacterium tuberculosis, в возрасте 25-60 лет, со стадией 4В и 5 ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования и без антиретровирусной терапии, разделенных на 2 группы: 169 пациентов с сочетанием ТОД с ОИЛ (основная группа) и 169 - с ТОД (группа сравнения). Всем больным проводилось клинико-лабораторное, лучевое и бронхологическое исследование, а для выявления ОИЛ - микробиологическое, иммунологическое, молекулярно-генетическое, цитологическое и гистологическое исследование диагностического материала респираторного тракта, спинномозговой и плевральной жидкости, крови, мочи и кала. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2010 с вычислением среднего показателя в группе и стандартной ошибки среднего, доверительного интервала. Результаты. Установлено, что туберкулез у больных основной группы и группы сравнения имел генерализованный характер с множественными поражениями, внелегочными проявлениями, что характеризовалось выраженным синдромом интоксикации, бронхолегочными проявлениями и симптомами поражения других органов и систем. Это не позволяет дифференцировать сочетание ТОД с ОИЛ и с ТОД, и их диагностика возможна только при выявлении M. tuberculosis и этиологии возбудителей других ОИЛ. На компьютерной томограмме органов грудной клетки при одновременном сочетании нескольких болезней легких визуализируется синдром диссеминации, синдром аденопатии и синдром патологии легочного рисунка, представленный уплотнением интерстициальной ткани по типу «матового стекла». В этих случаях не последнюю роль играло одновременное сочетание ТОД с ОИЛ, а также с наслоением поражений легких непосредственно ВИЧ, что не представляло возможным дифференцировать эти патологии. Различие было возможным только при выявлении M. tuberculosis и этиологии возбудителей других ОИЛ. Заключение. На основании проведенного исследования предложен алгоритм последовательной этиологической диагностики сочетания ТОД с ОИЛ у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом.

Методические рекомендации посвящены вопросам практической работы по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Целью создания данного документа явилась необходимость выработки единого подхода в организации помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в военных стационарах с позиций практического опыта специалистов госпиталя, требований национальных рекомендаций. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания заболевания, алгоритмов действий врачебного персонала и режимов фармакотерапии пациентов с коронавирусной инфекцией.