Особенности анализа магнитно-резонансной томографии для трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами в онкогинекологии

Полный текст

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) – рентгенохирургический метод, который хорошо зарекомендовал себя в онкогинекологии, особенно в ситуации опухолевого кровотечения [1–3]. Одним из вариантов выполнения этой методики служит использование полимерных гранул – лекарственно насыщаемых микросфер (ЛНМ). Они способны впитывать цитостатик, увеличивая свой объем в десятки раз. Попадая в сосуды злокачественного новообразования, микросферы закупоривают их, а при взаимодействии с плазмой крови в опухоли в течение 21 дня высвобождается цитостатик. Сами ЛНМ при этом уменьшаются в размере и покидают сосудистое русло [4, 5]. Таким образом, использование ЛНМ позволяет решить сразу несколько проблем онкогинекологии: добиться циторедуктивного эффекта за счет ишемизации опухоли и локальной химиотерапии; остановить опухолевое кровотечение путем механической закупорки сосудов опухоли; получить возможность комбинировать противоопухолевые методы без риска осложнений с учетом восстановления проходимости артериального русла при применении ЛНМ.

Для стадирования опухолей малого таза и динамического наблюдения за женщинами в процессе лечения применяется магнитно-резонансная томография (МРТ) [6, 7]. Технологическое совершенствование методов хирургического и химиолучевого лечения нередко сопряжено с изменениями лучевой семиотики и алгоритмов анализа, что в реальной практике вызывает затруднения и ошибки, особенно в ситуациях на стыке специальностей [8]. Это актуально и для ТАХЭ, ведь перед врачом-рентгенологом встает ряд вопросов: как правильно оценить противоопухолевый эффект с учетом двухкомпонентного воздействия; какие признаки являются закономерным следствием операции, а какие указывают на послеоперационные осложнения. Эти вопросы поднимаются лишь в единичных публикациях [9, 10], систематизированных исследований, в которых бы давались исчерпывающие ответы, пока нет.

Цель исследования – выделить основные параметры МРТ, которые характеризуют результаты ТАХЭ в лечении женщин с первичными и рецидивными опухолями малого таза.

Материал и методы

Характеристика пациенток

Мы приводим данные ретроспективного наблюдательного неконтролируемого исследования 80 пациенток с первичными опухолями (1-я группа) и 20 пациенток с рецидивными опухолями (2-я группа) малого таза, осложненными опухолевым кровотечением. За период с сентября 2015 по декабрь 2021 г. им была выполнена 121 ТАХЭ ЛНМ в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий, динамика отслежена по состоянию на 31.05.2022. Возраст пациенток составлял от 26 до 94 лет. Характеристики опухолей и данные катамнеза обобщены в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Характеристика пациенток с первичными опухолями малого таза (n = 80)

Стадия по классификации FIGO	Количество пациенток	Лечение в течение 6 месяцев после 1-й процедуры ТАХЭ	Количество повторных ТАХЭ
Рак шейки матки (40%; n = 32)
IВ2	3	Хирургическое (n = 3)
IIA	3	Хирургическое (n = 3) + ХТ (n = 1)
IIВ	5	Хирургическое (n = 3), ЛТ (n = 3), ХТ (n = 1)
IIIА	12	ЛТ, ХТ (n = 8), ХЛТ (n = 5)	3
IIIВ	7	ЛТ, ХТ (n = 3), ХЛТ (n = 5)	3
IVА	2	ХТ (n = 1), ХЛТ (n = 2)	1
Рак тела матки (25%; n = 20)
IВ	1	Хирургическое (n = 1)
IС	3	Хирургическое (n = 3) + ХТ (n = 1)	2
IIA	5	ХТ (n = 5)	3
IIВ	11	ХТ (n = 12)	3
Рак яичников (15%; n = 12)
II	4	Комбинированное (n = 4)
III	3	Комбинированное (n = 3)	2
IV	5	Комбинированное (n = 5)	1
Саркомы (20%; n = 16)
тело матки	10	Хирургическое (n = 10)
шейка матки	3	Хирургическое (n = 3)
влагалище	3	Комбинированное (n = 3)

FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация гинекологов и акушеров), Комбинированное лечение – циторедуктивная операция + химиотерапия + таргетная терапия, ЛТ – лучевая терапия, ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация, ХЛТ – химиолучевая терапия, ХТ – химиотерапия

 

Таблица 2. Характеристика пациенток с рецидивными опухолями малого таза (n = 20)

Стадия первичной опухоли по классификации FIGO	Количество пациенток	Лечение в течение 6 месяцев до 1-й процедуры ТАХЭ	Количество повторных ТАХЭ
Рак шейки матки (30%; n = 6)
IIВ	1	Хирургическое (n = 1)
IIIА	2	Хирургическое (n = 2), ЛТ (n = 2), ХТ (n = 2)
IIIВ	2	ЛТ, ХТ (n = 1), ХЛТ (n = 1)
IVA	1	Комбинированное (n = 1)
Рак тела матки (30%; n = 6)
IIA	3	Хирургическое (n = 2) + ХТ (n = 3)
IIВ	3	ХТ (n = 3)	2
Рак яичников (15%; n = 3)
III	1	Комбинированное (n = 4)
IV	2	Комбинированное (n = 3)	1
Саркомы (15%; n = 3)
тело матки	2	Хирургическое (n = 2)
влагалище	1	Хирургическое (n = 1)
Рак влагалища (10%; n = 2)
II	1	ЛТ, ХТ (n = 1)
III	1	ЛТ, ХТ (n = 1)

FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация гинекологов и акушеров), Комбинированное лечение – циторедуктивная операция + химиотерапия + таргетная терапия, ЛТ – лучевая терапия, ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация, ХЛТ – химиолучевая терапия, ХТ – химиотерапия

 

Во всех случаях показанием к первой процедуре ТАХЭ было имеющееся опухолевое кровотечение с некорригируемым снижением гемоглобина менее 90 г/л в течение 5–7 дней либо профузное некорригируемое кровотечение при любых показателях гемоглобина. Однако при получении противоопухолевого эффекта в виде частичного ответа по RECIST 1.1 (Response evaluation criteria in solid tumours – Критерии оценки ответа солидных опухолей) ряду женщин были выполнены повторные операции уже с циторедуктивной целью для стабилизации их соматического состояния, коррекции гемодинамических показателей и продолжения лечения по основной схеме.

Все больные осматривались онкогинекологом, им проводили забор и морфологическое исследование биопсийного материала, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерную томографию или рентгенографию органов грудной полости для оценки поражений легких, определяли маркеры СА 125, SCC, СА 19-9. Для выбора схемы лечения и планирования ТАХЭ всем больным выполняли МРТ органов малого таза.

Общее состояние 92 пациенток по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group – Восточная кооперативная онкологическая группа) оценивали в 0–1 балл, 8 больных – в 2 балла.

Решение о выполнении ТАХЭ принималось на онкологическом консилиуме. Все пациентки подписывали добровольное информированное согласие на проведение процедуры. Протокол выполнения манипуляции и программа обследования пациентов утверждены на заседании ученого совета и одобрены этическим комитетом Научно-практического центра лазерной медицины им. О.К. Скобелкина от 18.12.2019, протокол № 310.

Магнитно-резонансная томография малого таза

Критерием включения в исследование было соблюдение сроков и протокола МРТ малого таза, которая выполнялась не позднее 14 дней до ТАХЭ, через 2–3 недели после операции, далее через 1–3 месяца (в зависимости от последующей схемы лечения). Исследования проводились в центрах системы ФМБА России на магнитно-резонансных (МР)-томографах 1,5 Тл и 3 Тл, а также по месту жительства пациенток с дистанционным консультированием результатов одним рентгенологом.

Минимальные требования, предъявляемые к МРТ малого таза и включенные нами в протокол № 1, были сформулированы на основе данных литературы [11, 12] и рекомендаций радиологических сообществ [13–15]:

1. МР-томограф не менее 1,5 Тл;
2. обязательные программы сканирования: T2-взвешенные изображения (ВИ) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, Т1-ВИ в аксиальной плоскости, диффузионно-взвешенная импульсная последовательность в аксиальной плоскости с построением карт измеряемого коэффициента диффузии;
3. зона сканирования: верхняя граница с захватом бифуркации аорты, нижняя – на уровне ягодичной складки, правая и левая – с захватом боковых поверхностей костей таза.

Данный протокол выполнялся всем пациенткам и был условием включения в исследование. Протокол МРТ № 2, основные параметры которого приведены ниже, был выполнен 60 пациенткам.

Протокол обследования женщин с опухолями малого таза, применяемый в Федеральном научно-клиническом центре специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий для магнитно-резонансного томографа 1,5 Тл

Толщина среза: 4 мм, 3 мм для импульсных последовательностей с высоким разрешением.

Поле обзора (англ. field of view, FOV): 24–32 см.

Программа сканирования Localizer в 3 плоскостях:

• аксиальная T2 TSE (поперечное сечение малого таза): TR 6500 мс, TE 120 мс, толщина среза 4 мм;
• сагиттальная T2 TSE: TR 5000 мс, TE 135 мс, толщина среза 4 мм;
• косая T2 ТSE с высоким разрешением (перпендикулярно опухоли): TR 6300 мс, TE 110 мс, толщина среза 3 мм;
• косая DWI EPI (b = 50, 800; перпендикулярно опухоли): толщина среза 4 мм.

Динамическое болюсное внутривенное контрастирование – косая 3D FSPGR до и после внутривенного контрастирования: TR 7,8 мс, TE 2,8 мс, толщина среза 3 мм.

Время сбора данных: до 45 с, 6 повторов. Сканирование в артериальную фазу исследования производилось с задержкой 25 с.

Контрастный препарат: гадолиний-содержащий (гадобутрол, гадопентетовая кислота) 0,1 ммоль/кг.

Коронарная 3D fat-sat T1 после внутривенного контрастирования: TR 8 мс, TE 2,8 мс, толщина среза 3 мм.

Сагиттальная 3D fat-sat T1 после внутривенного контрастирования: TR 8,4 мс, TE 2,7 мс, толщина среза 3 мм.

На МРТ малого таза измеряли максимальные размеры опухоли, динамика которых оценивалась по RECIST 1.1. Методом сегментации рассчитывали объем опухоли, использовали базовые программы постобработки рабочей станции МР-томографа.

Трансартериальная химиоэмболизация опухолей малого таза

Последовательность выполнения ТАХЭ была следующей. Вначале подготавливали раствор цитостатика, которым насыщались микросферы. Количество цитостатика рассчитывалось онкологом по формулам. Объем микросфер для насыщения выбирался в зависимости от предполагаемой емкости сосудистого русла, с ориентиром на объем основной опухоли, вычисленный по МРТ малого таза.

Первым этапом ТАХЭ выполнялась селективная ангиография ветвей внутренней подвздошной артерии в соответствии с данными дооперационной МРТ. На этом этапе определялись источники афферентов опухоли. Вторым этапом выполняли суперселективную катетеризацию опухолевых афферентов и введение в них насыщенных цитостатиком микросфер. Обработка опухоли осуществлялась до достижения контрольной точки, что оценивалось на ангиографии.

Микросферы представляют собой мелкий эмболизирующий материал с размером после насыщения 200–400 мкм, поэтому необходимо использование микрокатетерной техники.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ выполняли в среде разработки RStudio 2022.02.1 build 461 (Rstudio PBC) с помощью языка программирования R версии 4.2.0. Нормальность распределения количественных переменных проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. В связи с тем что распределение переменных отличалось от нормального, в ходе анализа применяли непараметрические методы. Для количественных переменных рассчитывали медианы и квартили. Сравнение количественных переменных в двух группах проводили с помощью критерия Манна – Уитни. Для сравнения трех групп применяли критерий Краскела – Уоллиса. Вероятность ошибки первого рода была установлена на уровне 0,05. Нулевые гипотезы отвергали при p < 0,05.

Результаты

Гемостатический эффект в группах первичных и рецидивных опухолей был достигнут в течение суток в 100% случаев.

Основная опухоль

В 1-й группе полный ответ отмечался в 15% (n = 12) случаев, во 2-й группе – в 11% (n = 2). МРТ-критерии полного ответа включают: 1) отсутствие визуализации опухоли в шейке, теле матки, влагалище, прилежащих анатомических областях на Т1- и Т2-ВИ; 2) гомогенную гипоинтенсивную цервикальную строму, восстановление дифференцировки слоев эндометрия и миометрия; 3) отсутствие участков ограничения диффузии в шейке, теле матки, прилежащих анатомических областях; 4) однородное внутривенное контрастирование шейки матки и миометрия.

При наличии остаточной опухоли измеряли ее максимальные размеры по трем осям и рассчитывали сумму 3 размеров. Результаты по обеим группам суммированы в табл. 3 и 4.

 

Таблица 3. Абсолютные размеры первичных и рецидивных опухолей до и после трансартериальной химиоэмболизации

Группа / статистический показатель	Размеры опухоли до ТАХЭ, см					Размеры опухоли после ТАХЭ
	передне-задний	верх – низ	билатеральный	сумма мax размеров		Передне-задний	Верх – низ	Билатеральный	Сумма max размеров
Первичные опухоли (n = 80)
мода	2	5	3	11		2	3	2	7,25
медиана	3	4	3	10		2	2	1,5	5,5
максимум	8	10	6	24		7	8	6	19
минимум	1	2	1	2		0,5	1	0,5	0
Рецидивные опухоли (n = 20)
мода	2	5	3	11		2	3	2	7,25
медиана	3	4	3	10		2	2	1,5	5,5
максимум	8	10	6	24		7	8	6	19
минимум	1	2	1	2		0,5	1	0,5	0

ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

 

Таблица 4. Относительные размеры первичных и рецидивных опухолей до и после трансартериальной химиоэмболизации

Группа / статистический показатель	Относительные размеры опухоли до и после ТАХЭ, %
	Передне-задний	Верх – низ	Билатеральный	Сумма max размеров
Первичные опухоли (n = 80)
мода	80	50	75	77,2
медиана	75	75	66,7	72,7
максимум	100	100	100	100
минимум	25	37,5	0	0
Рецидивные опухоли (n = 20)
мода	50	100	50	81,8
медиана	66,7	66,7	50	67,1
максимум	100	100	100	87,5
минимум	33	16,7	12,5	26,7

ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

 

Если ориентироваться на сумму размеров опухоли, то согласно RECIST 1.1 в 1-й группе пациенток частичный ответ был достигнут в 48% (n = 38), стабилизация – в 37% (n = 30), прогрессирования ни в одном случае не наблюдалось. Во 2-й группе частичный ответ был достигнут в 27% (n = 5), полный ответ – в 11% (n = 2), стабилизация в 62% (n = 13), прогрессирования так же не отмечалось ни в одном случае.

Однако более показательным параметром оказался объем опухоли, динамика которого отражена на рис. 1 и в табл. 5.

 

Рис. 1. Снижение объема опухоли после ТАХЭ (трансартериальной химиоэмболизации): А – при первичной опухоли; Б – при рецидивной опухоли; В – разница в снижении объема в % для первичных и рецидивных опухолей

 

Таблица 5. Влияние типа опухоли на снижение объема при трансартериальной химиоэмболизации

Параметр, Me [LQ; UQ]	Опухоль		Значение p (критерий Манна – Уитни)
	первичная	рецидивная
Объем до ТАХЭ, см3	18,72 [8, 32; 31, 2]	6,63 [2, 925; 10, 92]	< 0,001
Объем после ТАХЭ, см3	6,63 [2, 34; 14, 04]	0,91 [0, 52; 3, 12]	< 0,001
Снижение объема, %	-62,5 [-77,8; -48]	-70,85 [-84,35; -65,65]	0,015

ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

 

Тип роста опухоли у 25 женщин был инфильтративным, у 55 – экспансивным, у 20 – смешанным. Статистически значимых различий в динамике изменений объема в зависимости от типа роста опухоли в нашем исследовании не отмечено (табл. 6).

 

Таблица 6. Влияние типа роста на уменьшение объема опухоли после трансартериальной химиоэмболизации

Параметр, Me [LQ; UQ]	Тип роста			Значение p (критерий Краскела – Уоллиса)
	смешанный	инфильтративный	экспансивный
Объем до ТАХЭ, см3	12,48 [7, 41; 29, 64]	10,4 [6, 24; 23, 4]	17,55 [8, 32; 31, 2]	0,338
Объем после ТАХЭ, см3	4,16 [1, 365; 14, 04]	3,12 [0, 78; 9, 36]	4,42 [2, 275; 9, 36]	0,442
Снижение объема, %	-62,5 [-80; -44,7]	-66,2 [-86,7; -50]	-64,6 [-78,35; -50]	0,735

ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

 

Вместе с тем изменения, происходящие внутри опухоли, влияли на тактику ведения пациенток. Так, за счет уменьшения толщины опухолевой массы в 17% всех случаев (n = 17) формировались участки истончения стенки органа до 1,5–2 мм (рис. 2), что потребовало коррекции сроков хирургического лечения.

 

Рис. 2. Женщина 31 года, первичный рак шейки матки: А – магнитно-резонансная томография в сагиттальной проекции: опухоль с инфильтративным ростом, вовлекающая шейку матки, нижнюю половину тела матки, передний свод влагалища (треугольные стрелки); Б – этап трансартериальной химиоэмболизации: на ангиограмме определяется сеть опухолевых афферентов (треугольная стрелка), отходящих от маточной артерии (стрелка); В – результат эмболизации: опухолевые афференты не контрастируются, проходимость маточной артерии сохранена (стрелка); Г – магнитно-резонансная томография в сагиттальной проекции через 14 дней: уменьшение протяженности и толщины опухоли (треугольные стрелки) с резким истончением стенки переднего свода влагалища (стрелка)

 

У 9 женщин имелась опухолевая инвазия мышц тазового дна, прямой и сигмовидной кишки. Во время ангиографии у них отмечался ретроградный заброс контрастного препарата в ветви нижней брыжеечной артерии, что потребовало суперселективной работы на афферентах опухоли с использованием микрокатетерной техники. Клинико-лабораторных и МР-признаков нецелевой эмболизации органов брюшной полости в этой категории мы не получили.

При достижении опухолью боковой стенки малого таза (7 наблюдений) отмечалась дополнительная сеть афферентов от подвздошно-поясничной артерии, которая в норме не участвует в кровоснабжении тазовых органов (рис. 3).

 

Рис. 3. Женщина 64 лет, рак шейки матки, рецидив через 8 месяцев после системной химиотерапии, профузное маточное кровотечение: А – магнитно-резонансная томография в сагиттальной проекции: опухоль распространяется от дна тела матки до средней трети влагалища (треугольные стрелки); Б – магнитно-резонансная томография в аксиальной проекции демонстрирует опухолевый фрагмент, достигающий боковой стенки малого таза (стрелка); В – этап трансартериальной химиоэмболизации: на ангиограмме определяется сеть опухолевых афферентов (треугольная стрелка), отходящих от подвздошно-поясничной артерии (стрелка); Г – результат эмболизации: опухолевые афференты не контрастируются, проходимость подвздошно-поясничной артерии сохранена (стрелка)

 

При наличии выраженного канцероматоза брюшины (8 женщин) формировались опухолевые афференты, отходящие от проксимального отдела внутренней подвздошной артерии и отсутствующие в норме. Кроме того, у данных пациенток при ангиографии отмечался заброс контрастного препарата в ветви нижней брыжеечной артерии. При этом клинико-лабораторных и МР-признаков нецелевой эмболизации органов брюшной полости при динамическом контроле не наблюдалось.

Реакция других органов малого таза

При наличии миом матки (n = 35) сначала выполнялся перераспределительный этап ТАХЭ партикулярным эмболизатом, в связи с тем что емкость сосудистого русла этих доброкачественных образований гораздо выше емкости афферентов опухоли (в противном случае вводимый объем ЛНМ придется на миому и не попадет в опухоль). Как следствие перераспределительной эмболизации, после ТАХЭ в 20% (n = 7) выявляемые ранее миомы не визуализировались ни на одной импульсной последовательности, в 15% (n = 5) в миомах происходили изменения структуры в виде гетерогенного повышения МР-сигнала на Т2-ВИ, неоднородного контрастирования, появления участков ограничения диффузии, в 40% (n = 14) миомы уменьшались в размерах на 20% и более без изменения МР-сигнала от паренхимы.

У 8% (n = 8) женщин после ТАХЭ отмечались отек, гетерогенное повышение МР-сигнала на Т2-ВИ от паренхимы яичников, локальный выпот вокруг них, неоднородное ограничение диффузии. При динамическом контрастировании в паренхиме яичников визуализировались участки дефектов контрастирования. Сопоставление с ангиографией показало, что имелась гипоплазия или аплазия яичниковых артерий, которая компенсировалась сетью анастомозов с маточными артериями. По морфологическим данным после пангистерэктомии в яичниках определялись участки кровоизлияний и некрозов на фоне химиоэмболов в кровеносных сосудах. МР-семиотика изменений была очень схожа с метастатическим поражением, что стало причиной ошибки при встрече с таким состоянием первый раз.

Инвазия переднего параметрия с вовлечением стенки мочевого пузыря отмечалась у 18% (n = 14) женщин 1-й группы, 20% (n = 4) 2-й группы. При этом только у 2 пациенток после ТАХЭ сформировались пузырно-влагалищные свищи на месте протяженной опухолевой инвазии мочевого пузыря. Наличие предшествующего буллезного отека слизистой мочевого пузыря не усугублялось после ТАХЭ, некроза стенки вне опухолевого процесса ни в одном случае мы не получили.

Обсуждение и заключение

Мониторинг ответа опухоли на лечение – неотъемлемая часть визуализации в онкологии. S.H. Choi и соавт. в метаанализе, включившем 3254 пациентки в 40 статьях, показали более высокую чувствительность МРТ в стадировании опухолей малого таза у женщин по сравнению с клиническим обследованием [16]. Последующие работы указывают на 78% точность МРТ в оценке ответа опухоли на лечение, при этом отмечается, что нет единого мнения относительно показаний к динамическому МР-наблюдению при химиолучевом и хирургическом лечении [17]. Для женской репродуктивной системы отсутствуют рекомендации, как оценивать степень ответа на терапию остаточной опухоли. Имеющиеся в литературе МР-критерии характеризуют только полный ответ. Внедрение в практику динамического контрастирования улучшило визуализацию остаточной и рецидивной опухоли, однако не привело к созданию единой шкалы [18].

Первой попыткой стандартизировать оценку противоопухолевого ответа солидных опухолей стала классификация Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization), созданная в 1979 г. и основанная на расчете суммы наибольшего диаметра опухоли и перпендикуляра к нему [19]. Однако данные крупных ретроспективных многоцентровых клинических исследований [20, 21] привели к пересмотру этой шкалы и появлению систем RECIST 1.0 (2000) и RECIST 1.1 (2009), где за основу взято одно измерение наибольшего диаметра, определены критерии выбора очагов для измерений, а в качестве методов визуализации указаны компьютерная и магнитно-резонансная томография [22].

Внедрение локорегионарной, таргетной и иммунотерапии, вызывающих не столько изменение размеров, сколько деструкцию и снижение метаболизма в опухоли, выявило ограничения RECIST 1.1, что привело к ее трансформации в системы mRECIST (2008), irRC (2009), irRECIST (2013) [23–25]. Основа этих шкал – измерение двух размеров контрастнакапливающей части опухоли по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

В дальнейшем выяснилось, что применение RECIST 1.1 возможно не при всех гистологических типах солидных опухолей. В частности, для лимфом, особенностью которых является слияние лимфоузлов в конгломераты, распад единой опухоли на отдельные очаги, экстранодальное поражение внутренних органов, применяется классификация Lugano (2011, 2013). Ее основа – сумма измерений очагов по короткой и длинной оси и 3 размера селезенки, что более достоверно отражает динамику процесса [26].

В нашем исследовании полный ответ наблюдался у небольшого числа женщин. В остальных случаях потребовалась градация остаточной опухоли на типы ответа, при этом единственной общепринятой шкалой оставалась RECIST 1.1.

Однако мы столкнулись с существенным ограничением этой системы. Если ориентироваться только на один линейный размер опухоли, как это указано в официальных рекомендациях, есть высокая вероятность неправильно оценить результаты ТАХЭ. По нашим данным, изменение опухоли идет неравномерно по 3 направлениям, при этом спрогнозировать ось максимальной динамики невозможно. В первую очередь это связано с особенностями опухолей женской репродуктивной системы, имеющих афференты из анатомически разобщенных бассейнов кровоснабжения [27]. В связи с этим технически невозможно при ТАХЭ оказать одинаковое воздействие на все участки опухоли. На наш взгляд, расчет суммы максимальных линейных размеров по аналогии с классификацией Lugano стал простым и доступным решением, позволяющим частично преодолеть это ограничение.

До сих пор не решен вопрос со шкалой оценки ответа инфильтративных опухолей. Они рассматриваются как критерий исключения в перечисленных выше классификациях. Тем не менее этот тип роста часто встречался в нашем исследовании. В связи с этим использование метода сегментации представляется перспективным направлением [28], тем более что данная опция имеется в базовой комплектации рабочих станций МР- и компьютерных томографов. Мы применили эту функцию для расчета объема опухоли. Она достаточно трудоемка, но учитывает все аспекты ТАХЭ, приводящие к уменьшению опухолевой массы. Если ориентироваться на объем опухоли, при сравнении двух групп пациенток можно видеть, что рецидивные опухоли в большей степени отвечали на ТАХЭ, однако при оценке линейных размеров для RECIST 1.1 такая закономерность неочевидна.

Вопрос осложнений при эмболизации маточных артерий изучался в связи с применением метода для лечения миом матки, остановки послеродовых и дисфункциональных маточных кровотечений. В метаанализе J. Martin и соавт. в качестве редких осложнений указываются тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, пузырно-влагалищный свищ, повреждение мочевого пузыря и анального сфинктера [29].

В нашей работе мы отметили наличие патологических коллатералей с бассейном нижней брыжеечной артерии при инвазии мышц тазового дна, прямой и сигмовидной кишки, канцероматозе брюшины, что потенциально могло привести к нецелевой эмболизации. Однако технически правильное выполнение ТАХЭ с учетом данных МРТ позволило ее предотвратить.

Формирование пузырно-влагалищного свища отмечалось только на месте распада опухоли, поэтому мы не рассматриваем эту ситуацию как нецелевую эмболизацию.

До сих пор идут дискуссии относительно нецелевой эмболизации яичников при лечении миом матки: одни авторы связывают ее с техническими погрешностями выполнения процедуры [30], другие указывают на особенности кровоснабжения [31]. Однако в разрезе онкогинекологии данный вопрос не изучался. Тем не менее случаи нецелевой эмболизации яичников при ТАХЭ в нашем исследовании присутствуют, что не следует ошибочно принимать за метастатическое поражение.

Как сказано выше, эмболизация маточных артерий успешно применяется для лечения миом матки. Есть публикации, где описана типичная МР-семиотика динамики процесса [32]. Но при подозрении на злокачественную опухоль данный вид лечения противопоказан. В нашем исследовании миомы были сопутствующей доброкачественной патологией с высокой емкостью сосудистого русла, что определило применение партикулярного эмболизата и, как следствие, отразилось на результатах лечения. Этот момент надо учитывать рентгенологам при описании МРТ на до- и послеоперационном этапе.

В заключение отметим, что несмотря на достижения МРТ-диагностики в стадировании опухолей малого таза у женщин [33, 34], вопросы оценки противоопухолевого лечения до сих пор не решены. Это требует гибкости применения имеющихся классификаций с учетом двухкомпонентного механизма действия ТАХЭ. Имеются и технические нюансы операции, знание которых позволит предотвратить хирургические осложнения и правильно оценить ситуацию при их возникновении.

Дополнительная информация

Финансирование

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов

Е.А. Звездкина – выполнение и дистанционное консультирование всех диагностических магнитно-резонансных томографий, участие в медицинском консилиуме, анализ результатов исследования, анализ литературы, написание текста; А.Г. Кедрова – отбор и обследование пациенток, хирургия на этапах после эмболизации, участие в медицинском консилиуме, анализ результатов исследования, редактирование текста; Д.П. Лебедев – выполнение химиоэмболизаций пациенток, анализ результатов исследования, редактирование текста; Д.Н. Панченков – хирургия на этапах после эмболизации, редактирование текста; Ю.А. Степанова – выполнение диагностических ультразвуковых исследований, редактирование текста. Все авторы прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, согласны нести ответственность за все аспекты работы и гарантируют, что ими надлежащим образом были рассмотрены и решены вопросы, связанные с точностью и добросовестностью всех частей работы.

Об авторах

Елена Александровна Звездкина

ФГБУ «Научно-практический центр лазерной медицины им. О.К. Скобелкина» ФМБА России

Автор, ответственный за переписку.
Email: zvezdkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0277-9455

к.м.н., научный сотрудник отделения амбулаторной медицины

Россия, 121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40

Анна Генриховна Кедрова

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России

Email: kedrova.anna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1031-9376

д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением онкологии, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

Россия, 115682, г. Москва, Ореховый бульвар, 28; 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91

Дмитрий Петрович Лебедев

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России

Email: lebedevdp@gmail.com

врач по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению

Россия, 115682, г. Москва, Ореховый бульвар, 28

Дмитрий Николаевич Панченков

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: dnpanchenkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8539-4392

д-р мед. наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии

Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

Юлия Александровна Степанова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: stepanovaua@mail.ru

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отдела лучевых методов диагностики и лечения

Россия, 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Список литературы

Дополнительные файлы