Клинические маркеры проявлений рецидивирующих вульвовагинитов в допубертатном возрасте

Полный текст

Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек допубертатного возраста в настоящее время не имеют тенденции к снижению и занимают ведущее место в структуре их гинекологической патологии [1, 2, 3]. В 60–70 % случаев они служат причиной обращаемости к врачам-гинекологам детского возраста и до 90 % случаев выявляются впервые при проведении профилактических осмотров дошкольниц, а более 60 % их них имеют рецидивирующий характер [4].

Сегодня некоторые исследователи рассматривают вульвовагинит как следствие фоновых заболеваний, которые приводят к развитию иммунодефицитного состояния с нарушением антимикробных механизмов, действующих на клеточном уровне [5]. Предрасполагающими факторами развития воспалительных процессов нижнего отдела половых органов у девочек допубертатного возраста могут быть экстрагенитальные заболевания: инфекции мочевыводящих путей, атопический дерматит, заболевания рото-, носоглотки и верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (колит, дисбактериоз кишечника и др.), нарушения обмена веществ, транзиторные иммунодефицитные состояния, детские вирусные инфекции и другие, которые отмечаются у 80 % дошкольниц [6]. При этом на фоне обострения экстрагенитальной патологии рецидивы неспецифического бактериального вульвовагинита возникают в 82 % случаев [7].

В последние годы отмечаются изменения в клиническом течении воспалительных заболеваний вульвы и влагалища: снижается частота острых заболеваний, возрастает число заболеваний со стертым началом и течением, рецидивированием и последующим восходящим распространением, что, несомненно, оказывает неблагоприятное влияние на здоровье растущего организма. Рецидивирующие вульвовагиниты могут способствовать образованию синехий, рубцовых изменений во влагалище и в наружном зеве шейки; возникновению полипов, кондилом [8], изменению психического состояния ребенка, развитию воспалительного процесса матки и придатков, а в дальнейшем − серьезным нарушениям репродуктивной системы (первичное бесплодие, невынашивание беременности и др.), что имеет особую медико-социальную значимость [9].

Все вышеизложенное определяет актуальность изучения особенностей клинического течения сочетанной патологии нижнего отдела генитального тракта для совершенствования диагностики и разработки новых лечебно-профилактических подходов к ведению девочек с вульвовагинитами для предотвращения рецидивирования заболевания и последующего нарушения менструальной и репродуктивной функций.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить клинические особенности рецидивирующих вульвовагинитов у девочек допубертатного возраста на фоне экстрагенитальных заболеваний.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления клинических особенностей рецидивирующих вульвовагинитов у девочек допубертатного возраста на фоне экстрагенитальной патологии нами обследовано 110 девочек, состоящих на диспансерном учете у врача-гинеколога в областной детской клинической поликлинике учреждения здравоохранения «Витебский областной детский клинический центр». В зависимости от экстрагенитальной патологии, на фоне которой у девочек отмечались рецидивирующие вульвовагиниты, они были разделены на три группы: в первую группу вошли 38 пациенток с хроническими заболеваниями мочевыводящих путей; во вторую – 36 девочек с аллергическими заболеваниями; в третью – 36 девочек с патологией желудочно-кишечного тракта, энтеробиозом.

Обследование, лечение и сбор фотоматериалов детей проводились после получения письменного добровольного информированного согласия родителей и в их присутствии с соблюдением правил асептики и антисептики, с учетом психологических особенностей возраста детей, этических норм.

Диагноз вульвовагинита ставили на основании жалоб девочки, данных визуального осмотра наружных половых органов, кожи аноректальной области, микроскопического и микробиологического исследований вагинального секрета, вульвоскопии.

Средний возраст обследованных девочек I группы составил 4,3 (2,5; 6,2) года, длительность заболевания – от 2,5 месяцев до 3,5 лет. Все девочки состояли на диспансерном учете у детского уролога, в том числе 7 – с хроническим первичным пиелонефритом, 18 – с вторичным хроническим пиелонефритом, 9 – с хроническим рецидивирующим циститом и уретритом, 4 – с интерстициальным нефритом.

Девочки II группы имели средний возраст 3,6 (2,8; 4,6) года, длительность заболевания − от 3 месяцев до 3,2 лет. На диспансерном учете у педиатра 11 девочек данной группы состояли с полинозом, 18 – с атопическим дерматитом, 7 – с астматическим бронхитом. Аллергическая реакция на пищевые (коровье молоко, яйца, орехи, какао, ароматизированные напитки, леденцы) аллергены отмечалась у 24 (66,7 %) девочек, на бытовые (ароматизированные гели для душа, шампуни, домашняя пыль) аллергены – у 12 (33,3 %).

У обследованных девочек III группы средний возраст составил 4,4 (2,9; 6,2) года, длительность заболевания − от 9 месяцев до 2,2 лет. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта преобладали функциональные нарушения по гипо-, гипермоторному и смешанному типам (12 девочек), у 2 пациенток в анамнезе имели место кишечные инфекции по типу энтероколита, у 6 – хронический гастрит и гастродуоденит. Энтеробиоз был диагностирован у 16 девочек данной группы. Кроме того, 26 (72,2%) из 36 детей неоднократно имели в анамнезе указания на перенесенные острые кишечные (ротавирусная, аденовирусная, энтеровирусная) инфекции с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Статистическая и аналитическая обработка полученного в ходе исследования материала проводилась с помощью пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft, США). При этом были использованы модули Basic Statistic/Tables. Для проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между относительными частотами в двух группах использовали t-тест (модуль «Основные статистики и таблицы», процедура «Различие между двумя пропорциями» программы Statistica 10.0). Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рецидив хронического вульвовагинита у девочек обследованных групп, как правило, совпадал с воздействием аллергена или с началом обострения экстрагенитального заболевания. Результаты сравнительного анализа жалоб обследованных девочек допубертатного возраста в период обострения хронического вульвовагинита представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

Основные жалобы обследованных девочек при обострении хронического вульвовагинита

Жалобы	Обследованные девочки
	I группа (n = 38)		II группа (n = 36)		III группа (n = 36)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Зуд и жжение в области гениталий	31	81,6 р* = 0,85 р** = 0,02	30	83,3 р** = 0,02	21	58,3
Выделения из половых путей	27	71,1 р* < 0,001 р** = 0,16	11	30,6 р** = 0,03	20	55,5
Болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения	32	84,2 р* < 0,001 р** < 0,001	17	47,2 р** = 0,03	8	22,2
Повышение температуры	24	63,2	–	–	–	–
Боли в поясничной области	12	31,6	–	–	–	–
Вздутие живота, запоры	–	–	–	–	17	47,2
Слабость, утомляемость	16	42,1 р* = 0,04 р** < 0,001	7	19,4 р** = 0,17	3	8,3
Беспокойное поведение	7	18,4 р* < 0,001 р** = 0,20	23	63,9 р** = 0,002	10	27,8
Нарушения сна	8	21,1 р* = 0,02 р** = 0,69	17	47,2 р** = 0,049	9	25,0

Примечание: р – справедливость вероятной гипотезы:* при сравнении с пациентками II группы; ** при сравнении с пациентками III группы.

 

Жалобы на зуд и жжение в области гениталий одинаково часто (р = 0,85) встречались у пациенток I и II групп и статистически значимо чаще (р = 0,02 и р = 0,02 соответственно), чем у пациенток III группы. Выделения из половых путей встречались с достаточно высокой частотой, но одинаково часто (р = 0,16) в I и III группах пациенток и статистически значимо чаще (р < 0,001 и р = 0,03 соответственно), чем во II группе пациенток.

Болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения при мочеиспускании отмечались у девочек I группы в 1,8 раза чаще (р < 0,001), чем у девочек II группы и в 3,8 раза чаще (р < 0,001), чем у пациенток III группы. Данные симптомы также статистически значимо чаще (р = 0,03) имели место у девочек с обострением вульвовагинита на фоне аллергических заболеваний, чем у девочек с обострением воспаления вульвы и влагалища на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, энтеробиоза.

Кроме ведущих клинических симптомов вульвовагинита, мы оценивали наличие общей симптоматики, свидетельствующей о нарушении адаптации. Так, слабость, утомляемость отмечались статистически значимо чаще у девочек I группы по сравнению с девочками II и III групп (р = 0,04 и р < 0,001 соответственно), а беспокойное поведение проявлялось с высокой частотой у девочек II группы, при этом в 3,5 раза чаще (р < 0,001), чем у девочек I группы и в 2,3 раза чаще (р = 0,002), чем у девочек III группы. Нарушения сна отмечались статистически значимо чаще (р = 0,02 и р = 0,049 соответственно) у пациенток II группы по сравнению с пациентками I и III групп и одинаково часто (р = 0,69) у пациенток I и III групп. Следует отметить, что боли в поясничной области, повышение температуры отмечали только пациентки I группы, а вздутие живота, запоры – пациентки III группы, что обусловлено обострением основного заболевания, послужившего причиной возникновения рецидива хронического вульвовагинита.

При осмотре наружных половых органов у обследованных девочек установлено, что в период обострения хронического вульвовагинита гиперемия вульвы статистически значимо чаще выявлялась у пациенток II группы по сравнению с пациентками I и III групп: в 3,5 раза (р < 0,001) и в 1,5 раза (р < 0,001) соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2

Данные осмотра наружных половых органов у обследованных девочек в период обострения хронического вульвовагинита

Состояние вульвы	Обследованные девочки допубертатного возраста
	I группа (n = 38)		II группа (n = 36)		III группа (n = 36)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Гиперемия вульвы	11	28,9 р* < 0,001 р** = 0,001	36	100,0 р** < 0,001	24	66,7
Отек вульвы	11	28,9 р* = 0,37 р** = 0,003	14	38,9 р** = 0,03	23	63,9
Гиперемия уретры	8	21,1 р*,** = 0,004	–	–	–	–
Петехиальные высыпания	14	36,8 р* = 0,003 р** = 0,001	3	8,3 р** = 0,65	2	5,6
Расчесы промежности, внутренних поверхностей бедер и вульвы	2	9,2 р* < 0,001 р** = 0,006	22	61,1 р** = 0,03	14	38,9
Выделения из половых путей	38	100,0 р* < 0,001 р** = 0,002	13	36,1 р** = 0,002	26	72,2

Примечания: р – справедливость вероятной гипотезы: * при сравнении с пациентками II группы; ** при сравнении с пациентками III группы.

 

Кроме того, покраснение вульвы в 2,3 раза чаще (р = 0,001) отмечалось у пациенток III группы по сравнению с пациентками I группы. Следует отметить, что при обострении вульвовагинита характер гиперемии вульвы определялся фоновой патологией: при аллергических заболеваниях отмечалась умеренная гиперемия слизистой и кожи промежности с эритематозными пятнами, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, энтеробиозе – диффузная гиперемия различной степени выраженности, при заболеваниях мочевыделительной системы – диффузная, но незначительная гиперемия. У 8 (21,1 %) девочек с хроническими заболеваниями органов мочевыделительной системы встречалась гиперемия в области уретры, в то время как у девочек других групп она не отмечалась (р = 0,004).

Отек вульвы у пациенток III группы отмечался в 2,2 раза чаще (р = 0,003) по сравнению с пациентками I группы и в 1,6 раза чаще (р = 0,03) по сравнению с пациентками II группы. При этом у пациенток I и II групп отек вульвы диагностировался одинаково часто (р = 0,37). Петехиальные высыпания в области вульвы статистически значимо чаще отмечались у девочек I группы по сравнению с девочками II (р = 0,003) и III (р = 0,001) групп и одинаково часто у пациенток II и III групп (р = 0,65). Следы от расчесов промежности, внутренних поверхностей бедер и вульвы у девочек II группы были выявлены статистически значимо чаще, чем у девочек I группы (р < 0,001) и у девочек III группы (р = 0,03). Кроме того, данные клинические проявления обострения вульвовагинита в 4,2 раза чаще (р = 0,006) отмечались у пациенток III группы по сравнению с пациентками I группы.

Выделения из половых органов диагностированы у всех девочек I группы, в то время как у пациенток II группы − в 2,8 раза реже (р < 0,001 ), у пациенток III группы – в 1,4 раза реже (р = 0,002). У девочек с обострением хронического вульвовагинита на фоне аллергических заболеваний выделения из половых путей отмечались в 2,0 раза реже (р = 0,002), чем у девочек с обострением хронического вульвовагинита на фоне заболеваний заболеваний желудочно-кишечного тракта и энтеробиоза.

В структуре белей у пациенток I группы отмечались сукровичные (47,4 %), слизисто-гнойные (29,0 %) или «творожистые» (23,6 %) выделения; у пациенток II группы – преимущественно серозные (16,7 %) и значительно реже сукровичные (8,3 %) или гнойные (5,6 %); у пациенток III группы – серовато-беловатые, мутные, с неприятным запахом (38,9 %) или серозные (25,0 %), в единичных случаях водянистые (5,6 %) или гнойные (2,8 %).

При этом у девочек I группы при обострении хронического вульвовагинита при осмотре наружных половых органов гнойные выделения диагностированы в 5,2 раза чаще (р = 0,008), чем у девочек II группы и в 10,4 раза чаще (р = 0,002), чем у девочек III группы, сукровичные выделения – в 5,7 раза чаще (р < 0,001), чем у девочек II группы, «творожистые» выделения отмечались практически у каждой пятой пациентки и отсутствовали у пациенток других групп. У пациенток с обострением вульвовагинита на фоне аллергической патологии статистически значимо чаще (р = 0,009), чем у пациенток с заболеваниями мочевыводящих органов отмечались бели серозного характера, а у пациенток с обострением вульвовагинита на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, энтеробиоза – серозные (р = 0,001) или серовато-белые мутные выделения с неприятным запахом (р < 0,001).

У 53 обследованных девочек в период обострения воспалительного процесса вульвы и влагалища произведена вульвоскопия, в том числе у 18 пациенток I группы, у 16 пациенток II группы, у 19 пациенток III группы. При вульвоскопии у большинства девочек определялась гиперемия вульвы различной степени выраженности, статистически значимо чаще преобладающая у пациенток II и III групп по сравнению с пациентками I группы (р = 0,03 и р = 0,04 соответственно) (табл. 3).

 

Таблица 3

Данные вульвоскопии у обследованных девочек в период обострения хронического вульвовагинита

Картина вульвы и влагалища при вульвоскопии	Обследованные девочки
	I группа (n = 18)	II группа (n = 16)	III группа (n = 19)
	абс.	абс.	абс.
Выраженная гиперемия вульвы	3	16 р1 = 0,03	10 р1 = 0,04 р2 = 1,0
Отек многослойного плоского эпителия вульвы и усиление сосудистого рисунка	6	7 р1 = 0,73	5 р1 = 0,73 р2 = 0,31
Гиперемия уретры	4	–	–
Гиперемия и отечность слизистой влагалища	15 р2 < 0,001	–	4 р1 < 0,001 р2 = 0,11

Примечание: р – вероятность справедливости нулевой гипотезы при сравнении числа пациенток из групп с соответствующим номером (двусторонний точный критерий Фишера).

 

Одинаково часто (р > 0,05) у всех обследованных девочек имели место отек многослойного плоского эпителия вульвы и усиление сосудистого рисунка. Гиперемия в области уретры встречалась только у девочек с хроническими заболеваниями органов мочевыделительной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, по результатам исследования сделаны следующие выводы:

- Экстрагенитальная патология, на фоне которой обостряется вульвовагинит у девочки допубертатного возраста, обусловливает особенности клинической картины рецидива хронической воспалительной патологии нижнего отдела половых путей.

- Основными симптомами хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у девочек допубертатного возраста с экстрагенитальной патологией являются:

- зуд и жжение в области гениталий − в 1,4 раза чаще отмечаются при вульвовагинитах на фоне патологии органов мочевыделительной системы и аллергических заболеваний, чем при вульвовагинитах на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, энтеробиоза;

- выделения из половых путей − в 2,3 раза чаще имеют место при заболеваниях органов мочевыделительной системы, в 1,3 раза чаще − при патологии желудочно-кишечного тракта, энтеробиозе, чем при аллергических заболеваниях;

- болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения при мочеиспускании – чаще определяются у девочек при патологии органов мочевыделительной системы, чем у девочек с аллергическими заболеваниями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, энтеробиозом (в 1,8 раза и в 3,8 раза соответственно); у пациенток с аллергическими заболеваниями в 2,1 раза чаще, чем у пациенток с патологией желудочно-кишечного тракта, энтеробиозом.

При визуальном осмотре наружных половых органов у девочек с рецидивом хронического вульвовагинита ведущими клиническими признаками были:

- на фоне аллергических заболеваний − гиперемия вульвы, расчесы промежности, внутренних поверхностей бедер, вульвы;

- на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и энтеробиоза − отек вульвы, выделения из половых путей;

- на фоне заболеваний мочевыделительной системы − гиперемия уретры, петехиальные высыпания на слизистых, выделения из половых путей.

Об авторах

Юлия Игоревна Щитенко

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: t-e-m-a@mail.ru

аспирант 3-го года обучения, ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Белоруссия, Витебск

Наталия Петровна Жукова

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет

Email: jukovka1@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Витебск

Список литературы