Фазы системного воспаления при септическом и геморрагическом шоках

Шоковые состояния различной природы можно рассматривать в качестве клинических эквивалентов системного воспаления (СВ), основными проявлениями которого являются выраженная гиперцитокинемия, другие проявления системной воспалительной реакции (СВР), коагулопатия, полиорганная недостаточность (ПОН), дистресс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), системная тканевая альтерация. В совокупности эти феномены связаны прямыми и обратными связями с системными микроциркуляторными расстройствами, определяющими патогенез шоковых состояний. Целью исследования стало выявление особенностей развития фаз СВ при развитии двух вариантов септического шока, а именно при остром (первая неделя процесса) и затяжном/подостром сепсисе (от 2 до 6 недель с начала манифестации), а также геморрагического шока (исследование через 4-12 часа от начала массивной кровопотери). Для верификации фаз СВ использовали ранее предложенную нами шкалу СВ, включающую значение шести уровней СВР (УР-0- 5), а также дополнительные критерии СВ, а именно ПОН (шкала SOFA), а в плазме крови: D-димеры (> 500 нг/ мл), кортизол (> 1380 нмоль/мл), маркеры альтерации – миоглобин (> 800 нг/ мл) и/или тропонин I (> 0,2 нг/мл). Для расчета УР определяли содержание в плазме крови: CRP и 4 цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10, TNFα). Наличие СВ устанавливали при значении шкалы СВ ≥ 5 баллов (цифровые значения УР + наличие дополнительных критериев, каждый равен 1 баллу). При верификации фаз учитывали время и тяжесть развития критического состояния, а также значения УР. При этом выделяли 3 основные фазы СВ: развития, цитокинового шторма / флогогенного удара (УР-4-5) и депрессивную фазу (фазу истощения), последняя характеризуется относительно небольшими значениями СВР (УР-2-3). Летальность при шоке на фоне острого сепсиса (n = 13) составила 71,4%, при затяжном сепсисе (n = 17) – 94,1%, при геморрагическом шоке, не купированном в течении 24 часов после массивной кровопотери (n = 13), – 53,8%. Развитие шока при остром сепсисе и геморрагическом шоке (исследование в первые 4-12 часов после начала массивной кровопотери) сопровождается выраженностью критической фазы цитокинового шторма / ФФУ с преобладанием УР-5 в случаях летальных исходов, а при затяжном сепсисе – депрессивной фазы (УР-2-3). Общая летальность (по всем группам) на фазе ФФУ составила 66,7%, на депрессивной фазе – 89,5%, а на фазе развития при геморрагическом шоке – 15,4% (при этом не исключен переход этой фазы в более критические фазы СВ до момента летального исхода).

В основе шоковых состояний как септической, так и асептической природы лежит типовой патологический процесс СВ, который необходимо дифференцировать от признаков СВР, характерных для высокоинтенсивного канонического воспаления. СВ отличается от классического воспаления и характеризуется более высокими значениями цитокинемии (фаза цитокинового шторма) или наличием комплекса дополнительных феноменов СВ при относительно умеренных значениях СВР (депрессивная фаза СВ). При этом депрессивная фаза СВ по своей критичности является более фатальной для исхода заболевания по сравнению с фазой цитокинового шторма с большей выраженностью СВР.