Терапевтический архив
О журнале
«Терапевтический архив» является старейшим рецензируемым научно-практическим ежемесячным журналом, основанным в 1923 году.
Журнал публикует статьи по всем проблемам заболеваний внутренних органов, а также по смежным проблемам с другими медицинскими специальностями.
Цель журнала – повышение уровня профессиональной подготовки терапевтов широкого профиля.
Задачами журнала являются совершенствование знаний врачей по вопросам этиологии и патогенеза болезней внутренних органов; ознакомление с новыми и усовершенствованными технологиями диагностики, лечения и профилактики; совершенствование знаний в области организации терапевтической помощи; всемерное содействие повышению эффективности внедрения результатов научных исследований в практику здравоохранения.
Исходя из задач, в журнале публикуются передовые и оригинальные статьи с результатами фундаментальных исследований в областиэтиологиии патогенеза болезней, достижений в их диагностике, лечении,профилактике и организации терапевтической помощи в России.
Большой объем в журнале занимают публикации прикладного характера. В заметках из практики описываются уникальные клинические наблюдения, призванные совершенствовать клиническое мышление практикующего врача. В обзорах литературы анализируются результаты научных исследований последних лет, расширяющие кругозор практикующего врача. На поддержание высокого уровня профессиональной подготовкинаправлены регулярно публикации лекций ведущих отечественных клиницистов, клинические рекомендации и всероссийские консенсусы по диагностике и лечению заболеваний внутренних органов.
Таким образом, журнал «Терапевтический архив» на высоком научном уровне освещает актуальные и насущные вопросы клинической медицины, способствует росту научного потенциала и профессионализма врачебного сообщества.
В состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала входят 30 известных российских специалистов, внесших значительный вклад в клинику внутренних болезней и организацию терапевтической помощи, в их числе свыше 10 директоров научно-исследовательских институтов, а также заведующих кафедр медицинских вузов.
Главный редактор
Ирина Евгеньевна Чазова
профессор, академик РАН, д.м.н.
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1576-4877
Публикации
Журнал издается ежемесячно и распространяется в печатной и электронной форме — в сети Интернет — на условиях открытого доступа (Gold Open Access) c лицензией Creative Commons Attribution NC-ND 4.0. Публикация статей бесплатна для всех авторов журнала.
Индексация
Журнал входит в Перечень российских ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (решение Президиума ВАК от 03.08.2018 года).
- Высшая аттестационная комиссия (ВАК)
- Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)
- Web of Science:
- Russian Science Citation Index (RSCI)
- Core Collection (Science Citation Index Expanded)
- PubMed/Medline
- Index Medicus
- Current Contents Connect
- BIOSIS Previews
- Scopus/EMBASE
- Ulrich’s Periodicals Directory
- Google Scholar и другие международные базы данных и информационно-справочные издания.
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 – 31249 от 29.02.2008
Текущий выпуск
Том 96, № 7 (2024): VARIO
Передовая статья
Диагностика и ведение пациентов с феохромоцитомой/параганглиомой. Консенсус экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и междисциплинарной группы по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей
Аннотация
Понимание природы катехоламин-секретирующих опухолей существенно изменилось в последние годы, что отразилось и на терминологии, и на классификации. Феохромоцитома/параганглиома (ФХЦ/ПГ) является редкой нейроэндокринной опухолью из хромаффинной ткани, продуцирующей и секретирующей катехоламины. Частота развития ФХЦ/ПГ относительно невелика и составляет 2–8 случаев на 1 млн населения в год, среди пациентов с артериальной гипертонией их распространенность – 0,2–0,6%. Однако несвоевременно диагностированные случаи ФХЦ/ПГ сопряжены с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и высоким уровнем смертности. В консенсусе представлены клинические проявления течения заболевания с акцентом на течение артериальной гипертонии как наиболее часто встречающегося симптома при ФХЦ/ПГ; рассматриваются современные представления об особенностях диагностики, аспектах предоперационной подготовки, лечении и последующем наблюдении пациентов с ФХЦ/ПГ.
Оригинальные статьи
Анализ нарушений метаболизма глюкозы и сахароснижающей терапии у пациентов, госпитализированных для проведения планового эндопротезирования суставов нижних конечностей: проспективное одноцентровое исследование в условиях реальной клинической практики
Аннотация
Цель. Изучить выявляемость нарушений метаболизма глюкозы, назначенную сахароснижающую терапию и ее эффективность в когорте пациентов с ранее диагностированным сахарным диабетом (СД), госпитализированных для планового эндопротезирования суставов нижних конечностей.
Материалы и методы. В одноцентровое когортное проспективное исследование включены 502 пациента, у которых собирали анамнез заболевания, сведения о ранее диагностированном СД и назначенной сахароснижающей терапии по данным медицинской документации, а также со слов самих пациентов. В рамках предоперационного обследования измерен уровень глюкозы в венозной крови, а при наличии ранее диагностированного СД рекомендовалось измерить уровень гликированного гемоглобина (HbA1с).
Результаты. Исследуемую популяцию составили 180 (35,9%) мужчин и 322 (64,1%) женщины. Среди них у 99 (19,7%) человек диагностированы нарушения обмена глюкозы [СД 1-го типа – 1 (0,2%) пациент, СД 2-го типа – 90 (17,9%) пациентов, нарушение толерантности к глюкозе – 8 (1,6%) пациентов]. У 8 пациентов СД 2-го типа впервые диагностирован в рамках предоперационной подготовки. HbA1с перед госпитализацией измерен у 26 пациентов с СД, средний уровень составил 7,0±1,4%. При анализе сахароснижающей терапии почти 1/2 пациентов с СД – 47 (47,5%) – получали монотерапию метформином, 8 пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и 8 пациентов с впервые выявленным СД не получали медикаментозной терапии. Целевые значения гликемии на фоне терапии достигнуты у 36 (36,4%) пациентов, а целевые значения HbA1с – у 21 пациента.
Заключение. В когорте пациентов, госпитализированных для выполнения планового эндопротезирования суставов нижних конечностей, наблюдается достаточно высокая частота нарушений метаболизма глюкозы, причем у ряда пациентов СД впервые обнаружен во время предоперационного обследования. В качестве сахароснижающей терапии чаще всего используется метформин, а целевые значения гликемии на фоне лечения достигнуты менее чем у 1/2 (36,4%) пациентов. Частота измерения уровня HbA1с низкая, что требует дополнительного популяционного анализа с целью определения причин и оптимизации стратегии ведения пациентов.
Хроническая болезнь почек и хроническая сердечная недостаточность: влияние на прогноз и выбор патогенетической терапии
Аннотация
Цель. Оценить влияние снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), провести анализ реальной клинической практики в отношении частоты назначения патогенетической терапии ХСН, достижения целевых дозировок в зависимости от градации СКФ у пациентов, состоящих в Регистре ХСН Тюменской области.
Материалы и методы. В анализ включены медицинские данные 4077 пациентов (1662 мужчины и 2415 женщин) с ХСН I–IV функционального класса NYHA, прошедших обследование и лечение в медицинских организациях Тюменской области за период с января 2020 по май 2023 г. Критерии включения в регистр: доказанная СН. Хроническая болезнь почек оценивалась по СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2). Первичная конечная точка определена как смерть от всех причин.
Результаты. СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 зарегистрирована у 34,6% пациентов, чаще встречалась у женщин (40,2 и 26,6% соответственно; p<0,001). При разделении пациентов на фенотипы согласно фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не обнаружено статистически значимых различий при распределении пациентов по СКФ. У пациентов с СН с низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ) и СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) СКФ<45 мл/мин/1,73 м2 ассоциировалась с увеличением риска наступления конечной точки. Анализ назначенной патогенетической терапии показал, что у пациентов с СНнФВ частота назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), â-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) уменьшалась (p=0,023, 0,006 и 0,01 соответственно), а ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора – наоборот, увеличивалась со снижением СКФ (p=0,026). У пациентов с СНсФВ сохранялась подобная тенденция к уменьшению частоты назначения ИАПФ и АМКР со снижением СКФ (p<0,001), но она компенсировалась обратно пропорциональным увеличением частоты назначение блокаторов рецепторов ангиотензина (p<0,001). Ста процентов целевой дозировки достигают более 90% пациентов, принимающих АМКР, во всем диапазоне ФВ ЛЖ, в то время как для â-адреноблокаторов и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора/ИАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина процент пациентов, получающих полную терапевтическую дозировку препаратов, существенно ниже. При анализе целевых дозировок патогенетических препаратов градации достигнутых доз распределялись равномерно во всем диапазоне СКФ.
Заключение. СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 встречается у каждого 3-го пациента с ХСН во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Снижение СКФ ухудшает прогноз пациентов как с СНнФВ, так и СНсФВ, прямо пропорционально увеличиваясь с утяжелением стадии хронической болезни почек. Включение пациентов в программу наблюдения в рамках службы ХСН позволяет существенно приблизить проводимое лечение к оптимальной медикаментозной терапии, в то же время требуются определенные усилия для преодоления сложностей с титрацией до целевых дозировок.
Усовершенствование техники позиционирования эндокардиальных электродов устройства модуляции сердечной сократимости у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса и фибрилляцией предсердий
Аннотация
Цель. Оценить эффективность и безопасность усовершенствованной техники позиционирования эндокардиальных электродов устройства модуляции сердечной сократимости (МСС).
Материалы и методы. Система МСС имплантирована 100 пациентам, из них у 60 электроды МСС позиционировали в наиболее оптимальные зоны перфузии миокарда, в частности в зону наименьшего очагово-рубцового/фиброзного поражения (c суммарным количеством баллов в покое от 0 до 1–2 и интенсивностью радиофармпрепарата не менее 30%), а 40 больным – по стандартной методике. До имплантации системы МСС у 60 человек проводили сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с технецием-99m-метоксиизобутилизонитрилом в покое с целью определения наиболее оптимальных зон позиционирования электродов, а у 100 больных исходно и через 12 мес – трансторакальную эхокардиографию с целью оценки эффективности оперативного лечения.
Результаты. Усовершенствованная техника позиционирования желудочковых электродов ассоциирована с наилучшим обратным ремоделированием миокарда левого желудочка, особенно у пациентов с ишемической хронической сердечной недостаточностью, с меньшей лучевой нагрузкой на хирурга и больного, а также с отсутствием осложнений, обусловленных электродами.
Заключение. На предоперационном этапе пациентам до имплантации устройства МСС рекомендовано выполнять сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с технецием-99m-метоксиизобутилизонитрилом в покое для оценки наличия рубцовых зон/фиброза миокарда в передне- и нижне-перегородочной областях межжелудочковой перегородки левого желудочка с последующей имплантацией желудочковых электродов в зону наименьшего рубцового/фиброзного поражения, что позволит достигнуть оптимальных параметров стимуляции, повысить эффективность терапии МСС, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и больного во время оперативного вмешательства.
GDF-15 и риск кровотечений у больных со стабильной ИБС, получающих многокомпонентную антитромботическую терапию (по результатам проспективного регистра РЕГАТА)
Аннотация
Цель. Оценить значимость ростового фактора дифференцировки 15 (Growth Differentiation Factor – GDF-15) в отношении прогнозирования кровотечений у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), получающих многокомпонентную антитромботическую терапию (МАТ).
Материалы и методы. Среди участников РЕГистра Антитромботической ТерАпии (РЕГАТА) отобраны 343 пациента с ИБС, из них 249 – мужчины, медиана возраста – 68 лет [62; 75], получающих МАТ в соответствии с различными клиническими показаниями. Пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА) и синусовым ритмом принимали ацетилсалициловую кислоту в комбинации с «сосудистой дозой» ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки (31,8%) или клопидогрелом (24,8%). Остальные (43,4%) больные имели сопутствующую фибрилляцию предсердий (ФП) и получали прямые оральные антикоагулянты в комбинации с антиагрегантной терапией после плановых чрескожных коронарных вмешательств. Медиана периода наблюдения составила 12 мес [интерквартильный размах 9,0; 18,0]. Конечной точкой безопасности стали большие и клинически значимые кровотечения (2–5-го типа) согласно классификации тяжести кровотечений Bleeding Academic Research Consortium (BARC). На этапе включения у всех пациентов взяты образцы плазмы крови с целью определения GDF-15 методом иммуноферментного анализа.
Результаты. Частота больших и клинически значимых кровотечений составила 16% (BARC 2 – 46, BARC 3 – 9, BARC 4–5 – 0), а медиана уровня GDF-15 – 1185,0 пг/мл [850,0; 1680,0]. У пациентов с ФП и сопутствующим МФА уровень GDF-15 был достоверно выше, чем в подгруппах больных, имевших только ФП или МФА (p=0,0022). По данным квинтильного анализа значения GDF-15 в 3 верхних квинтилях распределения признака (отрезное значение >943 пг/мл) ассоциировались с большей частотой кровотечений: 23,2% против 5,1%; p=0,0001. При построении модели многофакторной логистической регресии независимыми предикторами кровотечений стали уровень GDF-15>943 пг/мл (отношение шансов – ОШ 2,65, 95% доверительный интервал – ДИ 1,11–6,30; p=0,0275), наличие ФП (ОШ 2,61, 95% ДИ 1,41–4,83; p=0,0023), хроническая болезнь почек (ОШ 1,92, 95% ДИ 1,03–3,60; p=0,0401). Клинические факторы, выявлявшие риск развития кровотечений, одновременно определяли и повышение GDF-15.
Заключение. Оценка уровня GDF-15 может улучшить стратификацию риска кровотечений у больных с ИБС с сопутствующей ФП и/или МФА, получающих МАТ.
Эффективность и безопасность левилимаба в лечении пациентов с ревматоидным артритом
Аннотация
Цель. Оценка эффективности и безопасности терапии левилимабом у пациентов с ревматоидным артритом (РА) высокой и умеренной степени активности в реальной клинической практике.
Материалы и методы. Проспективное наблюдательное исследование (срок – 6 мес) с участием 35 пациентов с РА (29 женщин и 6 мужчин, средний возраст 53,17±13,2 года), проходивших лечение в ГБУЗ «НИИ – ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара. Всем пациентам, включенным в исследование, был назначен препарат левилимаб (Илсира).
Результаты. Уже через 1 мес наблюдения отмечалось снижение клинико-лабораторной активности процесса в виде уменьшения числа болезненных суставов – 17,0 (14,0; 20,0) vs 8,0 (6,0; 10,0); p=0,000001, числа припухших суставов – 3,0 (2,0; 4,0) vs 0,0 (0,0; 0,0); р=0,000002, снижения интенсивности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале – 60,0 (60,0; 70,0) мм vs 30,0 (20,0; 40,0) мм (р=0,000001). Также к концу 1-го месяца терапии отмечено снижение индексов клинической активности DAS28-СОЭ на 43%, SDAI на 60%, CDAI на 55%. Отмечена положительная динамика лабораторных показателей — уменьшение скорости оседания эритроцитов на 76%, уровня С-реактивного белка на 98%. К 6-му месяцу терапии зафиксировано снижение ревматоидного фактора на 36%, антител к циклическому цитруллинированному пептиду – на 11%, однако их динамика не достигла статистической значимости. К концу 4-й недели лечения у 24 (68,6%) пациентов отмечено повышение уровня общего холестерина крови – 5,1 (3,91; 6,0) ммоль/л vs 6,1 (4,99; 7,07) ммоль/л (p=0,000006), при этом у 11 (45,8%) пациентов данной группы отмечался исходно повышенный уровень холестерина (6,4±0,6 ммоль/л). У 5 (14,3%) пациентов на 4-й неделе зафиксировано повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 17,0 (11,0; 25,0) Ед/л vs 32,0 (22,0; 43,0) Ед/л (p=0,000062) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 19,0 (14,0; 24,0) Ед/л vs 25,0 (18,0; 36,0) Ед/л (p=0,000171), у 1 (2,85%) пациента отмечено повышение АЛТ и АСТ выше нормы (АЛТ – 144 Ед/л, АСТ 52 – Ед/л), что потребовало отмены левилимаба. У 2 (5,7%) пациентов к концу 4-й недели зарегистрировано снижение абсолютного числа нейтрофилов – 3,2 (2,6; 4,0)×10Е9/л vs 2,3 (2,0; 2,5)×10Е9/л (p=0,002), что не требовало отмены лечения, так как число клеток сохранялось более 1×10Е9/л. На фоне терапии левилимабом 162 мг подкожно 1 раз в неделю доля пациентов, принимающих преднизолон, снизилась с 46% на момент начала терапии до 11% к концу 6-го месяца терапии.
Заключение. Левилимаб является высокоэффективным препаратом для лечения пациентов с РА высокой и средней степени активности, имеет благоприятный профиль переносимости и безопасности.
Клинические наблюдения
Клинический случай генерализованного амилоидоза (ATTR-амилоидоз) с проградиентным течением хронической сердечной недостаточности
Аннотация
Несмотря на наличие различных признаков амилоидоза сердца («красные флаги»), внедрение в рутинную практику новых неинвазивных методов диагностики (технологии Speckle Tracking с помощью эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция, генетического тестирования, скрининга на свободные легкие цепи иммуноглобулинов для исключения AL-амилоидоза), которые обладают высокой специфичностью и чувствительностью, транстиретиновая (ATTR) кардиомиопатия все еще остается сложно диагностируемым заболеванием, особенно в ранние сроки, когда лечение является наиболее эффективным. В статье представлен клинический случай ATTR-амилоидоза с преимущественным поражением сердца, проявляющийся тяжелой диастолической сердечной недостаточностью, резистентной к лечению. Сроки от момента 1-го эпизода декомпенсации сердечной недостаточности до смертельного исхода составляют 4 мес, что подтверждает быстрое прогрессирование тяжелой бивентрикулярной дисфункции сердца. Несмотря на наличие у пациента кардиальных и экстракардиальных «красных флагов» ATTR-амилоидоза, диагноз установлен при аутопсии. В работе проанализированы возможные ошибки ранней диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведéния пациента.
Обзоры
4D МР-визуализация потока: ценность и клинические перспективы у пациентов с патологией сердца и магистральных сосудов (2-я часть)
Аннотация
Изучение кровотока становится новым трендом в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. На основе литературных и собственных данных представлен обзор применения 4D магнитно-резонансной визуализации потока при заболеваниях сердца и сосудов. Подробно изложено основное состояние вопроса об особенностях применения методики при разных патологиях сердечно-сосудистой системы, рассмотрены приоритеты, ограничения и перспективные направления использования методики с учетом целей практической медицины. Обзор состоит из 2 частей: 1-я часть посвящена общим вопросам, ограничениям методики и 4D-картированию потока у пациентов с поражением магистральных сосудов; во 2-й части акцент сделан на использование 4D магнитно-резонансного томографического потока при изучении внутрижелудочкового кровотока и на применение методики при врожденных пороках сердца и сосудов.
Одышка у пациентов в постковидном периоде
Аннотация
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) может приводить к возникновению отдаленных последствий, в частности к постковидному синдрому, одним из частых проявлений которого является одышка. В постковидный период одышка может сохраняться от одного до нескольких месяцев и, возможно, лет, существенно влияя на качество жизни пациентов. В обзоре рассмотрены возможные факторы риска и причины одышки в постковидном периоде, включая повреждение легочной ткани, патологию сердечной-сосудистой системы, синдром гипервентиляции, дисфункцию вегетативной нервной системы, детренированность, анемию и пр. Представлен анализ ковид-ассоциированных причин одышки в зависимости от тяжести течения острой COVID-19. Показана важность мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении пациентов с одышкой после перенесенной COVID-19.
История медицины
Последняя болезнь И.С. Тургенева
Аннотация
В статье обсуждаются причины и течение последней болезни И.С. Тургенева. Писателя консультировали многие известные французские и русские врачи, которые ставили различные диагнозы и использовали разнообразные методы лечения. Основным заболеванием, ставшим причиной смерти Тургенева, считается миксосаркома (один из вариантов саркомы) с поражением мягких тканей и грудных позвонков. В статье приводятся данные и обсуждаются альтернативные диагностические версии о характере заболевания и причинах смерти великого русского писателя.